この包括的なガイドでは、医師が良性の甲状腺結節と悪性（がんの可能性がある）甲状腺結節を見分ける方法を解説します。甲状腺結節は非常に一般的で、成人の最大67%に認められますが、悪性はわずか7～15%です。診断は、身体診察、甲状腺刺激ホルモン（TSH）の血液検査、甲状腺超音波検査、そして必要に応じて穿刺吸引生検（FNA生検）を組み合わせて行います。最新のガイドラインに基づき、医師は超音波所見から結節を分類し、がんのリスクを評価し、最適な治療方針を決定できます。多くの患者では、すぐに手術するのではなく、経過観察が選択されます。

甲状腺結節の理解：良性と悪性の違いについての患者向けガイド

目次

• 背景：甲状腺結節とは？
• 評価：診察室での最初のステップ
• 検査：重要な血液検査
• 画像診断：超音波検査とその他のスキャン
• 穿刺吸引生検（FNA生検）
• 治療：検査結果の意味
• 小児と妊娠に関する特別な考慮事項
• 結論と重要なポイント
• 情報源

背景：甲状腺結節とは？

甲状腺結節は、首の付け根にある甲状腺内にできる小さなしこりです。これらの結節は非常に一般的で、医師が触診で確認できるのは約4～7%ですが、超音波などの高感度な画像検査では、実に成人の67%に認められます。

大部分の結節は良性（非がん性）です。それでも、悪性（がん性）の可能性は深刻な懸念材料であり、成人では7～15%の範囲です。結節が非常に多いため、医師は見落としや不必要な処置を避け、適切に評価するための明確なエビデンスに基づくガイドラインを策定しました。

甲状腺結節にはさまざまな種類があります。真性の腫瘍ではない非腫瘍性と、良性または悪性のいずれかである増殖性の腫瘍性に大別されます。

• 非腫瘍性結節： 過形成結節（正常組織の過剰増殖）、コロイド結節、炎症性結節、および嚢胞（ほとんど常に良性）を含みます。
• 腫瘍性（腫瘍）結節：
  • 良性： 濾胞腺腫。
  • 悪性： 乳頭癌、濾胞癌、髄様癌、未分化癌、リンパ腫、または他のがんからの転移。

評価：診察室での最初のステップ

多くの甲状腺結節は、別の理由で行った検査中に偶然見つかります。他の場合は、患者自身または医師が首のしこりに気付くことで発見されます。大きな結節は、時に呼吸困難（息切れ）、喉の詰まり感（咽喉頭異常感）、または飲み込みにくさ（嚥下障害）などの症状を引き起こすことがあります。

医師は詳細な病歴を聞き取り、身体診察を行います。小児期の頭頸部への放射線被曝歴など、結節ががんである可能性を高める重要な危険因子について質問します。また、家族歴も尋ねます。特定のまれな遺伝性症候群が甲状腺がんの素因となるためです。

診察中、医師は甲状腺と頸部リンパ節を触診します。結節の大きさ、硬さ、飲み込む時の動きを評価します。硬く固定された結節や同じ側のリンパ節腫脹は、がんを示唆する可能性がある後期の徴候であり、迅速なさらなる検査が必要です。

検査：重要な血液検査

最初かつ最も重要な血液検査は、甲状腺刺激ホルモン（TSH）です。この検査は、疑いのあるまたは偶発的に見つかった甲状腺結節を持つすべての患者に対して行うべきです。ほとんどの患者は正常なTSHレベル（甲状腺機能正常）を示します。

TSHレベルが低い場合、機能亢進結節（「過活動」結節）の可能性を示します。重要な点は、これらの機能亢進結節はがんであるリスクが「極めて小さい」ことです。TSHが低い場合、医師は内分泌専門医を紹介し、さらなる治療を行います。

ルーチンで有用でない検査を知ることが重要です。血清サイログロブリン値はがん検出の感度や特異性が低く、初期評価のために依頼すべきではありません。血清カルシトニン値は高価であり、髄様甲状腺がんと呼ばれるまれながんの疑いがある場合にのみ依頼されます。

画像診断：超音波検査とその他のスキャン

超音波検査は甲状腺結節にとって最も重要な画像検査です。高解像度の装置は非常に感度が高く、1～3 mmの小さな結節も検出できます。疑いのある結節を持つすべての患者は、甲状腺および頸部超音波検査を依頼されるべきです。この検査は、結節の大きさに関する詳細な情報、そしてより重要なことに、がんのリスクを推定するために使用される超音波所見を提供します。

2015年のアメリカ甲状腺学会（ATA）ガイドラインに基づき、結節は現在5つのグループに分類されます。このリスク層別化システムは、医師が生検の必要性を判断するのに役立ちます。がんに対する特異度が最も高い超音波所見は、微小石灰化（小さな白い点）、不整な辺縁（ぎざぎざした縁）、および「縦長」形状です。

甲状腺結節の分類と悪性度リスク：

• 良性パターン： 純粋な囊胞性結節。 悪性度リスク： <1%。 対応： 生検不要。
• 非常に低い疑い： スポンジ状または部分囊胞性結節。 悪性度リスク： <3%。 対応： 経過観察、または≥2 cmの場合は生検を考慮。
• 低い疑い： 充実性、等エコーまたは高エコー結節、または偏在性充実部を伴う部分囊胞性結節。 悪性度リスク： 5–10%。 対応： ≥1.5 cmの場合は生検推奨。
• 中等度の疑い： 平滑な辺縁を有する充実性低エコー結節。 悪性度リスク： 10–20%。 対応： ≥1 cmの場合は生検推奨。
• 高い疑い： 不整な辺縁、微小石灰化、縦長形状、またはその他の懸念すべき所見を有する充実性低エコー結節。 悪性度リスク： 70–90%。 対応： ≥1 cmの場合は生検推奨。

放射性核種イメージング（甲状腺シンチグラフィ）はルーチンの検査ではありません。低TSHレベルの患者にのみ使用されます。オーストラリアでは、最も一般的なタイプはテクネチウム-99mパーテクネテート（99m Tc）を使用し、アクセスしやすく「ホット」（過活動）結節の同定に効果的です。

穿刺吸引生検（FNA生検）

FNA生検は、非常に細い針を使用して甲状腺結節から細胞を採取する処置です。これは貴重なツールであり、不必要な甲状腺手術の数を大幅に減らしました。経験豊富な医師が行う場合、その診断精度は約95%です。

生検を行う決定は、結節の超音波所見とその大きさに完全に依存します。これは上記の分類に概説されています。例えば、「高い疑い」の所見を持つ1.2 cmの結節は生検が必要ですが、「非常に低い疑い」の1.8 cmの結節は単に経過観察される可能性があります。

すべての生検結果はベセスダシステムを使用して報告され、所見は6つのカテゴリーのいずれかに分類され、それぞれに関連するがんリスクがあります。

1. 非診断的/不十分（サンプルの5-10%）： サンプルに十分な細胞が含まれていません。 がんリスク： 5-10%。 対応： 通常、生検を繰り返す必要があります。
2. 良性（サンプルの55-75%）： 細胞は正常に見えます。 がんリスク： 0-3%。 対応： 超音波による経過観察、手術不要。
3. 意義不明の異型（AUS）/意義不明の濾胞性病変（FLUS）（サンプルの2-18%）： 細胞が明らかに正常でもがん性でもありません。 がんリスク： 10-30%。 対応： 内分泌専門医への紹介；多くの場合、生検の繰り返しまたは分子検査が必要です。
4. 濾胞性腫瘍/濾胞性腫瘍疑い（FN/SFN）（サンプルの2-25%）： 細胞は濾胞性腫瘍のように見え、良性かがん性かは手術で切除後にのみ診断できます。 がんリスク： 25-40%。 対応： 外科医への紹介、甲状腺部分切除の議論。
5. 悪性疑い（サンプルの1-6%）： 細胞はがんの可能性が非常に高いです。 がんリスク： 50-75%。 対応： 高頻度甲状腺手術を行う外科医への紹介。
6. 悪性（サンプルの2-5%）： 細胞は明らかにがん性です。 がんリスク： 97-99%。 対応： 高頻度甲状腺手術を行う外科医への即時紹介。

治療：検査結果の意味

主な目的は、がん性である少数の結節を正しく識別して治療し、多くの良性結節に対する不必要な処置を避けることです。大多数の患者は良性のFNA結果となります。これらの患者は手術を必要としませんが、結節が成長していないことを確認するための経過観察超音波検査が必要です。これらの経過観察検査のタイミングは、元の超音波リスクカテゴリーに依存します：

• 高い疑いの結節： 6-12か月後に超音波を繰り返す。
• 中等度または低い疑いの結節： 12-24か月後に超音波を繰り返す。
• 非常に低い疑いの結節（<1 cm）： これらは5年間でほとんど成長せず、定期的な経過観察は不要です。

「良性」以外の結果はすべて、内分泌専門医または甲状腺外科医のいずれかの専門家に紹介されるべきです。これは、管理が複雑になり得る不確定な結果（ベセスダカテゴリーIIIおよびIV）にとって特に重要です。悪性または疑いのある結果は、外科医の経験が患者の転帰に直接関連するため、高頻度甲状腺手術を行う外科医に直接送られるべきです。

多くの結節は、他の理由で行われたCTやMRIなどの検査で偶発的に見つかります（これらはインシデンタローマと呼ばれます）。これらの結節は、診察中に見つかった結節と同じがんリスクを持ち、超音波検査で評価されるべきです。生検のサイズ基準を満たさない小さなインシデンタローマは、単純に経過観察できます。FDG-PET検査で見つかった結節には特別な注意が払われます。これらの約35%ががんであることが判明するため、1 cmを超えるものはすべて生検が推奨されます。

小児と妊娠に関する特別な考慮事項

小児甲状腺結節： 小児では比較的まれ（触知率1.8～5.1%）ですが、この年齢層の甲状腺結節は悪性化リスクがはるかに高くなります。小児の全体の悪性率は約26%で、成人の5～10%と比較して高値です。評価方法は同様ですが、小児は体格が小さいため、生検の判断は厳密なサイズ基準よりも超音波所見を重視します。がんリスクが高いため、小児の判定不能な生検結果は手術に直結する可能性が高くなります。

妊娠中： 妊娠中に発見された結節はTSH検査で評価すべきです。TSHが正常または高値の場合、針吸引生検（FNA生検）を実施可能であり、実施すべきです。良い知らせは、甲状腺がんが妊娠中により進行しやすいようには見えず、患者の予後は極めて良好であることです。外科医との相談により、妊娠中に手術するか出産後まで待つかを決定します。

結論と主なポイント

甲状腺結節は極めて一般的で、そのほとんどは無害です。TSH検査、超音波、針吸引生検（FNA生検）を用いた体系的でエビデンスに基づくアプローチにより、医師は治療が必要な少数の結節を正確に特定できます。患者が覚えておくべき重要な点は以下の通りです：

• 結節は大多数の成人に認められ、珍しいものではありません
• 大部分の結節は良性であり、経過観察のみで十分です
• 超音波所見は次のステップを決定する上で極めて重要です
• 生検は不必要な手術を防ぐ精度の高い検査です
• 結果が不明確またはがんが疑われる場合、これらの診断に精通した専門医に紹介されます

出典情報

原題： Differentiating between benign and malignant thyroid nodules: An evidence-based approach in general practice
著者： Stuart Bailey, Benjamin Wallwork
掲載誌： Reprinted from AJGP Vol. 47, NO. 11, November 2018 © The Royal Australian College of General Practitioners 2018
注記： この患者向け記事は査読付き研究に基づき、医学コンテンツを教育目的で翻訳したものです。専門医の助言を代替するものではありません。