乳がんホルモン療法：種類、併用療法、治療期間

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• ホルモン療法の種類
• 適切な治療法の選択
• CDK4/6阻害薬の併用
• 治療期間：転移性乳がん
• 治療期間：術後補助療法
• 併用療法の理論的根拠
• 全文書き起こし

ホルモン療法の種類

Marc Lippman医学博士によると、体内のエストロゲンの主な供給源は卵巣と体脂肪の2つです。乳がん治療に用いられるホルモン剤は、主に3種類に分類されます：LHRH作動薬（GnRH作動薬とも呼ばれる）、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）、アロマターゼ阻害薬です。Lippman博士は、新たに確立された分類として、選択的エストロゲン受容体分解剤（SERD）がSERMとは区別されていることも指摘しています。フルベストラントが代表的なSERDであり、近い将来には経口剤も登場する見込みです。

適切な治療法の選択

Marc Lippman医学博士は、乳がん治療薬の選択は無作為化比較試験によって決定されると述べています。これらの試験では、有効性と毒性を実証的に評価し、最も効果的な薬剤を特定します。閉経後女性の転移性乳がんでは、アロマターゼ阻害薬がタモキシフェンよりもやや有効性が高く、通常は第一選択薬となります。Anton Titov医学博士が治療選択の基準について議論を進めています。

CDK4/6阻害薬の併用

Marc Lippman医学博士は、内分泌療法とCDK4/6阻害薬の併用が重要な進歩であると強調しています。これらの阻害薬は薬剤耐性の主要経路を遮断します。圧倒的なエビデンスにより、CDK4/6阻害薬とアロマターゼ阻害薬の併用が転移性乳がんの奏効率を劇的に向上させ、奏効期間を2倍に延長することが示されています。この併用療法は極めて有望であり、術後補助療法の臨床試験でも非常に良好な結果が得られています。Lippman博士は、タモキシフェンやアロマターゼ阻害薬の単剤使用は時代遅れになりつつあると示唆しています。

治療期間：転移性乳がん

ホルモン療法の期間は、転移性と術後補助療法とで異なります。Marc Lippman医学博士によると、転移性乳がんでは、疾患が進行するまで治療を継続します。これらの治療による毒性は一般的に最小限であり、進行性転移性疾患のリスクを大幅に上回ります。博士は、卵巣摘出術に10年以上反応した患者の歴史的データを引用し、効果的な内分泌療法は極めて長期間投与可能であると強調しています。

治療期間：術後補助療法

術後補助療法では、治療期間は数十年にわたる経験的研究によって確立されています。Marc Lippman医学博士は、5年間のタモキシフェン投与が1年または2年間よりも優れていることが研究で証明され、長年にわたる標準治療となった経緯を説明しています。しかし、CDK4/6阻害薬を用いた新しい術後補助療法試験では、より短い治療期間が採用されています。Lippman博士は、これら薬剤が「極めて高価」（月額3,000～5,000ドル）であることが一因であり、費用が有効性の判断に影響を与える不幸な状況であると指摘しています。

併用療法の理論的根拠

Marc Lippman医学博士は、異なるホルモン療法を併用する理論的根拠を説明しています。閉経前女性では、GnRH作動薬（または卵巣摘出術）で卵巣エストロゲン産生を抑制した後、アロマターゼ阻害薬またはタモキシフェンを追加投与することが、タモキシフェン単独投与よりもはるかに効果的であることが研究で示されています。この併用療法は予後不良または若年女性の乳がん再発予防に用いられ、通常は約3年間投与されます。これは患者が一般的に耐容できる期間であるためです。

全文書き起こし

Anton Titov医学博士： 乳がんにおけるエストロゲン効果を軽減するため、これらの薬剤の中からどのように選択すべきですか？

エストロゲンの主な供給源は2つあります：卵巣と体脂肪です。乳がん治療に用いられるホルモン剤の主要3分類として、LHRH作動薬（GnRH作動薬とも呼ばれる）、選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）、アロマターゼ阻害薬があります。

あなたのリストは不完全です。現在、タモキシフェンやSERM（選択的エストロゲン受容体モジュレーター）とは別に、SERD（選択的エストロゲン受容体分解剤）と呼ばれる薬剤分類が確立されているからです。フルベストラントがSERD分類の主要薬剤です。近い将来、経口投与可能なSERDが登場する見込みです。これらはフルベストラントよりもさらに活性が高く、経口SERDは非常に画期的です。

Marc Lippman医学博士： しかし、あなたの質問に対する正確な答えは無作為化比較試験です。これらは有効性と毒性の両方を経験的に検討し、最も効果的な薬剤について結論を導き出す実証的な問いです。

閉経後女性の転移性乳がんでは、アロマターゼ阻害薬がタモキシフェンよりやや有効性が高く、通常第一選択治療となります。

現在、別の薬剤分類であるCDK4/6阻害薬のよく設計された無作為化比較試験が行われています。CDK4/6阻害薬は薬剤耐性の一経路を遮断します。アロマターゼ阻害薬との併用により、CDK4/6阻害薬が奏効率を劇的に向上させ、奏効期間を2倍に延長することが圧倒的なエビデンスにより証明されています。これは極めて画期的なことです。

これらの薬剤は現在術後補助療法の臨床試験にも進展しており、同様に非常に有望な結果が得られています。したがって、タモキシフェンまたはアロマターゼ阻害薬の単剤使用はおそらく時代遅れになりつつあります。少なくともCDK4/6阻害薬との併用では、アロマターゼ阻害薬またはタモキシフェンの併用療法がはるかに効果的であるようです。

Anton Titov医学博士： タモキシフェンやアロマターゼ阻害薬、LHRHまたはGnRH作動薬などのこれらの薬剤がなぜ併用されるのですか？併用の理論的根拠は何ですか？また、おそらく併用すべきでない状況もあるのでしょうか？

Marc Lippman医学博士： あなたの質問に対する最良の答えは、転移性乳がんと術後補助療法のどちらについて議論しているのかを区別する必要があるということです。

転移性疾患では、毒性が介入しない限り（これは比較的稀です）、再発予防のためにこれらの薬剤を投与し続けます。患者が進行するまで薬剤は継続され、中止する理由はありません。

大部分の場合、既に述べたように、これらの治療の毒性は非常に最小限であり、進行性転移性疾患のリスクを大幅に上回ります。したがって、内分泌療法は患者が進行するまで無期限に投与可能です。

昔は、乳がん患者は卵巣摘出術で治療されていました。10年以上反応した患者も確かにいました。明らかに、現在の治療は患者が治療に反応しなくなるまで継続すべきです。

乳がんの術後補助化学療法では、これらの研究の大部分は数十年にわたって経験的に行われてきました。タモキシフェンが最初に乳がん再発予防に使用された時、人々は1年間投与しました。そしてそれは効果がありました。

その後、人々は2年間と1年間を比較する研究を行いました。2年間の方が優れていました。さらに人々は5年間と2年間のタモキシフェン投与を比較しました。5年間のタモキシフェン療法が2年間より優れていました。そこで5年間が乳がん治療の確立された経験的標準のようになりました。

CDK4/6阻害薬を用いた新しい乳がん術後補助化学療法の研究のいくつかは、より短い期間で行われています。その理由の一部は、CDK4/6阻害薬が極めて高価であり、月額3,000ドル、4,000ドル、または5,000ドルを支払いたがる人がいないからです。

この多くは有効性の問題ではなく費用の問題です。この種の決定がそのような状況下で行われることは、私の意見では極めて残念なことです。

これらの療法の併用に関して、最近一連の研究により、閉経前女性ではGnRH薬（あなたが言及したように）または単純な卵巣摘出術によって卵巣エストロゲン産生を妨害できることが証明されました。その後、アロマターゼ阻害薬またはタモキシフェンを投与すると、タモキシフェン単独投与よりはるかに効果的です。

したがって、予後不良または若年女性の乳がん再発予防治療では、事実上通常、可能な場合タモキシフェンまたはアロマターゼ阻害薬は卵巣抑制のためのGnRH剤と併用されます。これらの治療は通常約3年間行われます。これが人々が耐容したいと望む全期間だからです。