乳がん治療における術前化学療法と術後化学療法の選択

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• 術前療法と術後療法の生存転帰
• 術前化学療法の利点
• 病理学的完全奏効（pCR）の意義
• 術前内分泌療法の可能性
• 高齢患者における過剰治療の回避
• 個別化治療アプローチへの展開
• 全文書き起こし

術前療法と術後療法の生存転帰

マーク・リップマン医学博士によれば、無作為化臨床試験の結果、乳がんに対する術前化学療法と術後化学療法の間には、生存率に有意差は認められません。術前療法は手術前、術後療法は外科的処置の後に実施されます。リップマン博士は、治療時期の選択が患者の全生存率に大きな影響を与えないと説明しています。この基本的な同等性により、腫瘍医は治療計画に柔軟性を持たせることができます。決定は、生存統計だけでなく、他の臨床的要因にも基づいて行われることが多いのです。

術前化学療法の利点

マーク・リップマン医学博士は、乳がん治療における術前化学療法のいくつかの重要な利点を挙げています。このアプローチは大きな腫瘍を効果的に縮小させ、患者が乳房温存術（部分切除）の対象となる可能性を高めます。ほとんどの患者は術前化学療法に反応し、手術前に腫瘍の縮小が認められます。研究的観点から、リップマン博士は治療前後の組織サンプルを両方得ることの価値を強調します。これにより、研究者はがん細胞への治療効果を直接観察でき、新たな治療法の開発が促進されます。

病理学的完全奏効（pCR）の意義

病理学的完全奏効（Pathologic Complete Response, pCR）は、乳がん治療における重要なマイルストーンです。マーク・リップマン医学博士は、pCRを術前療法後に乳房からすべてのがん細胞が消失した状態と説明します。奏効率は疾患サブタイプによって異なりますが、pCRの達成は長期生存の極めて優れた予測因子となります。pCRを達成した患者は通常、手術後に追加の全身療法を必要としません。リップマン博士は、この結果が患者の予後と治療の簡素化にとって非常に有益であると指摘します。

術前内分泌療法の可能性

マーク・リップマン医学博士は、乳がんに対する術前内分泌療法の新たな役割について論じています。化学療法と比べて完全奏効の頻度は低いものの、これは治療が無効であるというより、治療期間が不十分である可能性を示しています。現在進行中の臨床試験では、6～8か月にわたる長期の術前内分泌療法が検討されています。リップマン博士はこれらの結果を大いに期待しており、より長い治療期間がホルモン受容体陽性乳がんの奏効率を大幅に改善する可能性があると示唆しています。

高齢患者における過剰治療の回避

マーク・リップマン医学博士は、特に高齢の乳がん患者における過剰治療という重要な問題に言及しています。80歳以上のER陽性乳がん患者を対象とした画期的な英国の研究を引用し、これらの患者には手術や放射線療法を行わず、タモキシフェンのみを投与した結果、大多数ががん以外の原因で死亡し、内分泌療法単独で疾患が十分にコントロールできることを示しました。リップマン博士は、衰弱した高齢患者に対するこの保存的アプローチを支持し、身体診察や簡易な画像検査で治療反応を容易にモニタリングできる点を指摘しています。

個別化治療アプローチへの展開

マーク・リップマン医学博士は、従来の治療パラダイムに疑問を投げかけ、より個別化された乳がん治療を提唱しています。国立がん研究所での初期の術前療法研究から得られた知見を共有し、固定期間のレジメンに従うのではなく、最良の反応が得られるまで治療を継続するアプローチを採用したことを説明しています。最良反応までの中央サイクル数は5でしたが、多くの女性は7～10サイクルを必要としました。リップマン博士は、最適なアプローチは事前に決められた画一的なレジメンに固執するのではなく、個々の患者の反応に応じて治療期間を調整することであると結論付けています。

全文書き起こし

アントン・チトフ医学博士： 乳がん治療における術前および術後の化学療法とホルモン療法のプロトコルは、どのように選択すべきですか？プロトコルは同じですか？

術前療法、内分泌術前療法、化学療法、あるいは術後化学療法、術後内分泌療法のいずれも使用可能です。つまり、両方を実施することもできます。無作為化臨床試験では、術前療法と術後療法では乳がん患者の生存率に差がないことが示されています。したがって、生存率の点では、どちらを選択しても大きな違いはありません。

マーク・リップマン医学博士： しかし、術前療法には多くの利点があります。まず、大きな腫瘍を持つ患者の腫瘍を縮小させやすい点です。つまり、乳房温存術の対象とならない患者も適応となる可能性があります。ほとんどすべての患者が術前化学療法に反応し、大多数が術前内分泌療法にも反応するため、腫瘍は縮小します。

どの乳がん治療が有効かを示し、腫瘍切除後の治療指針となります。研究的観点から、私たちは術前療法に非常に熱心です。なぜなら、初回の乳がん腫瘍生検組織に加え、術前療法終了後の手術時により多くのがん組織を入手できるからです。

治療が乳がんにどのような効果をもたらしたかを確認できます。これは新しい乳がん治療法を開発する非常に有効な方法です。病理学的完全奏効（Pathologic Complete Response, pCR）と呼ばれる現象があります。驚くべきことに、疾患サブタイプに応じて、乳がん患者の一部は術前療法により乳房から最後のがん細胞まですべて消失します。これは素晴らしいことです。

pCRは生存率の極めて優れた予測因子です。pCRを達成した患者は通常、手術後に追加の全身療法を必要としないことが分かっており、これは非常に有益です。したがって、術前療法は乳がん治療の指針として非常に有用です。

マーク・リップマン医学博士： しかし現時点では、手術前後の治療による生存利益に大きな差はありません。術前内分泌療法は完全奏効を誘導する頻度が低いですが、これは主に術前療法の期間が十分でないためでしょう。現在、いくつかの優れた新しい術前臨床試験が6～8か月間実施され、長期術前内分泌療法の効果が検討されています。

私はこれらの臨床試験の結果を大いなる興味を持って待っています。最後に、米国では驚くほど患者を過剰治療しています。それはただ驚くべきことです。80代の乳がん患者を診ます。彼女たちは衰弱しており状態が良くありません。それでも医師は乳房切除術や放射線療法、その他すべての治療について話し合います。

しかし英国で実施された素晴らしい研究があります。80歳以上でER陽性乳がんと診断された女性を対象としました。医師はタモキシフェンを投与し、手術も放射線療法も行わず、タモキシフェンのみを処方しました。これらの女性の大多数は他の原因で死亡しました。つまり、これらの高齢女性の緩慢なER陽性乳がんに対しては、タモキシフェン単独で疾患をコントロールするのに十分だったのです。

これは衰弱した高齢乳がん患者を過剰治療すべきでないことを支持していると思います。これはあらゆる術前研究の基本と言えるでしょう。なぜなら何らかの治療前に投与を開始し、ただ中止しないからです。したがって術前内分泌療法が非常に効果的であることは明らかです。

さらに、乳房内のがんをコントロールできているかを確認するのは極めて簡単です。しこりがあれば触知できます。親指と人差し指で状態が良好かどうかを判断できますよね？または簡易な画像検査でも可能です。つまり緊急性は全くありません。

したがって衰弱した乳がん患者に対する術前療法は非常に魅力的だと思いますが、我国ではあまり実施されていません。英国はこの分野で先導的役割を果たしています。ここではまだ誰も試みていません。

何年も前、具体的な年数は言いたくありませんが、私は国立がん研究所で乳がんプログラムを統括していた時に術前療法を最初に開発しました。当時は乳がんに対する術前化学療法の実施方法が分かりませんでした。誰が知っていたでしょう？それ以前に乳がんで術前療法を行った者はいなかったのです。

そこで私たちは女性患者を対象に、術前内分泌療法の適切な期間が分からないため、最良の反応が得られるまで治療を継続し、サイクルを重ねることにしました。問題ありません。経過を測定できる限り、なぜ中止する必要があるでしょうか？乳がん腫瘍が縮小している限りは。

興味深いことに、現在の術前レジメンが通常4～6サイクルであるにもかかわらず、私たちの経験では最良反応までの中央サイクル数は5でした。これは女性の半数が最良反応を得るまでに7、8、9、10サイクルの術前ホルモン療法を要したことを意味します。これは内分泌療法による乳がん治療にとって非常に教育的でした。

したがって私は、乳がんに対する術前療法の最良の方法さえ完全には確立されていないと考えます。おそらく最良の方法は、所定の画一的レジメンに基づくのではなく、患者自身の経過に基づいて術前療法を調整することでしょう。