心臓移植の権威であるパスカル・ルプランス医学博士が、移植後の主要な合併症、とりわけ一次移植心機能不全について解説します。ドナーの年齢やレシピエントの診断が移植心不全のリスクに大きく関わることを詳述し、ECMO（体外式膜型人工肺）をはじめとする機械的循環補助装置が、新しい心臓の機能回復において極めて重要であると論じます。
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心移植後の一次移植片機能不全：理解と治療
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心移植合併症の概要
心臓移植外科の第一人者であるパスカル・ルプランス医学博士は、移植後の合併症を3つの主要なタイプに分類しています。第一のカテゴリーは、多くの心臓大手術に共通する一般的な外科的リスクです。これには、出血（特に既往に胸部手術歴がある患者ではリスクが高まります）や不整脈が含まれます。比較的まれですが重篤な合併症として、脳血管障害（脳卒中）も挙げられます。
一次移植片機能不全とは
心移植に特有の重大な合併症が一次移植片機能不全です。パスカル・ルプランス医学博士によれば、これは手術直後に新しい心臓が十分に機能しなくなる状態を指します。これは人工心肺装置からの離脱過程で発生し、良好に機能する移植片が求められます。この合併症の発症率は5%から25%と幅があり、手術チームの技量に大きく影響されます。
一次移植片機能不全の重症度は様々です。軽症例では、心収縮を補助するための一時的な静脈内投与薬のみで済む場合があります。より重症なケースでは、新しい心臓が回復するまで患者を安定させるために、長期間の機械的循環補助が必要となります。
ドナー因子：年齢と死因
心臓提供者（ドナー）の特性は、一次移植片機能不全のリスクを左右する主要な要因です。パスカル・ルプランス医学博士は、国際的な差異に注目しています：フランスにおけるドナーの平均年齢は44歳であるのに対し、アメリカでは33歳です。この年齢差は重要な意味を持ちます。なぜなら高齢ドナーでは、脳卒中など異なる死因が多いためです。
パスカル・ルプランス医学博士は、脳卒中によるドナーの死亡は基礎的な血管疾患を示唆しており、心臓自体の動脈にアテローム（コレステロールプラーク）が生じている可能性があると説明します。これは移植片の質を低下させる要因となります。一方、若年ドナーでは自動車事故や銃創などの外傷による死亡が多く、これらは心筋組織の質に直接的な影響を与えない可能性があります。
レシピエント因子とECMOの影響
驚くべきことに、移植レシピエントの状態も移植片機能不全の直接的な原因となります。パスカル・ルプランス医学博士は、多くのレシピエントが手術前に重篤な状態にあり、しばしば2週間以上ICUで管理され、挿管下で腎機能障害を伴っていると指摘します。彼の経験では、約50%という多数の患者が移植前にECMO（体外式膜型人工肺）による安定化処置を受けています。
パスカル・ルプランス医学博士は、この現象を解明するためコロンビア大学の研究者と共同研究を行いました。彼らの実験室研究では、移植前ECMO使用患者の血清が心筋細胞の機能不全を直接引き起こし得ることが実証されました。この発見は、レシピエントの重度の炎症やストレス状態が、脆弱な移植心に対する独立した攻撃因子であることを裏付けています。
機械的補助を用いた移植片機能不全の治療
重症レシピエントの多さと高齢ドナーの使用を考慮すると、一次移植片機能不全の治療は現代の移植医療の中核的要素となっています。パスカル・ルプランス医学博士は、自身のチームが移植後に積極的にECMOを機械的循環補助システムとして使用していると述べています。この装置は患者の血液循環を補助し、移植という多大なストレスから新しい心臓移植片が回復するための貴重な時間と支援を提供します。
このアプローチは、移植片不全につながるドナーとレシピエント因子の複雑な相互作用に対する直接的な対策です。支援の必要性を予測することにより、パスカル・ルプランス医学博士と同僚は最も困難な移植症例の転帰改善を目指しています。
全文書き起こし
アントン・チトフ医学博士: あなたは心移植外科の第一人者です。心移植後にはどのような有害事象や合併症が見られますか？
アントン・チトフ医学博士: あなたは移植心の問題に関する国際ガイドラインの共著者です。
パスカル・ルプランス医学博士: 心移植後には3種類の合併症があります。第一の合併症は外科手術に関連するものです。通常の手術、例えば冠動脈バイパス手術と同じ合併症に直面することがあります。この合併症は出血です。患者が以前に多くの手術を受けている場合、出血のリスクは高まります。
その他の合併症としては不整脈や脳血管障害（脳卒中）があります。脳卒中は低頻度の合併症ですが、発生する可能性があります。
しかし心移植後には一つの特有の合併症があります。この副作用は他の疾患では一般的ではありません。それは心移植片不全です。一次的心移植片不全は、一部の新たに移植された患者において手術直後に発生します。
心移植手術中、患者は人工心肺装置を使用しています。その後、移植片の冠動脈を通じて血液が流れ始めるとすぐに心臓は再拍動を開始します。そして人工心肺からの離脱を開始します。
しかし人工心肺から離脱するためには、機能良好な移植片、つまり新しい心臓が必要です。時折、問題が発生します。これは手術チームの質に依存するため、それほど稀ではなく、約5%から25%の間で発生します。
アントン・チトフ医学博士: 新しい心移植片の機能不全に直面することがあります。これは、新しい心移植片が少なくともより良い心収縮を得るために静脈内点滴を必要とすることを意味します。これは問題ありません。時には、患者は数日間の薬剤静脈内投与のみを必要とします。これは重大な心機能不全ではないと言えるでしょう。
しかし心移植片不全のある患者の一部では、機械的循環補助を継続しなければなりません。一次的心移植片機能不全は、他の合併症によるものではなく、移植片自体が十分に機能しない状態を意味します。
これは興味深い点です。一次的心移植片機能不全は、もちろん移植片自体に関連している可能性があります。心移植後の合併症はドナーの心臓に関連している可能性があります。例えばフランスでは心臓ドナーの平均年齢が44歳であることを理解する必要があります。比較して、アメリカでは心臓ドナーの平均年齢は33歳です。これは大きな違いをもたらします。
なぜなら、高齢ドナーでは一次的心移植片不全の発生率が高いことが知られているからです。これはフランスの心臓ドナーが高齢であるためだけでなく、高齢心臓ドナーの死因が若年心臓ドナーの死因と異なるためでもあります。
時には若年の心臓ドナーもいます。主な死因は銃創や刺創、自動車事故です。一方、自殺もあります。
アントン・チトフ医学博士: 高齢心臓ドナーの死因を検討することができます。主な死因は主に脳卒中です。これは高齢心臓ドナーが異なる血管問題を有していることを意味します。彼らは脳だけでなく心臓にもアテローム（コレステロールプラーク）を生じるリスクが高いのです。
これは、一次的心移植片不全率における各国間の差異の一部を説明するかもしれません。
パスカル・ルプランス医学博士: 私たちは心臓ドナーの様々な死因を検討しています。これは心移植後の心移植片機能不全の原因の一つです。しかし心移植片不全には別の原因もあります。これは私にとってより興味深いものです。
私たちはニューヨークのコロンビア大学の同僚と共同研究を行っています。私たちは、心移植レシピエントが移植片機能不全の原因となり得ることを示しました。なぜなら、良い話をしたいのであれば、心移植片自体は非常に脆弱であることを考えなければならないからです。移植心は脆弱な臓器です。
なぜなら、心臓は脳死状態のドナー内にあったからです。脳死はドナーの組織に対して非常に侵襲的です。その後、心臓は摘出され、冷却され、輸送され、移植されます。そして心臓はレシピエントからの血液が冠動脈に流れ込むことになります。これは移植片に対して非常に侵襲的です。心臓にとって大きなストレスです！これは心臓にとって非常に非常にストレスの多い状態です。
しかし、移植前に15日間ICUで管理され、挿管下で腎機能障害のあるレシピエントの場合、患者は例えばECMOを使用しているかもしれません。ECMOは患者を数日間安定させるための体外循環です。これも非常に侵襲的な状態です。臓器、つまり心移植片にとって困難な状態です。
セカンドオピニオンは重要です。これが、私たちがコロンビア大学の同僚とともに、移植前ECMO使用患者の血清が心筋細胞の機能不全を引き起こし得ることを示した理由です。私たちは実験室でのベンチ実験でこれを示しました。これは私にとって非常に興味深いものです。
セカンドオピニオンは重要です。心移植片不全の原因は、ドナーや移植片の経歴のみに関連するのではありません。それはレシピエント自身の経歴にも関連します。セカンドオピニオンは重要です。これは非常に興味深い点です。
そして私たちはより高齢のドナーを使用しています。状態不良の患者を移植しなければなりません。私たちの経験では、心移植前の患者の約50%がECMOを使用しています。これは、移植後に重篤な臓器機能不全、心機能不全に直面しなければならないことを意味します。
これが、私たちの経験では移植後により多くこのECMOシステムを使用する理由です。これは体外式機械的循環補助システムです。これは人工肺ではありません。これは移植片が回復する間、患者の血液循環を支援する血液循環装置でもあります。