本総説は、世界人口の半数以上に影響を及ぼすヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）感染が、胃潰瘍や胃癌の主要な原因であることを示しています。抗生物質耐性の増加に伴い、従来の治療法の効果が低下しており、最新のガイドラインでは4剤併用療法が推奨されています。最近の進展としては、新たに承認された3剤合剤や、より標的を絞った治療法、さらに有望なワクチン研究などが挙げられます。

ヘリコバクター・ピロリ感染症の現行治療アプローチ：患者向けガイド

目次

• はじめに：H. pylori感染症の理解
• H. pyloriと胃癌の関連
• H. pylori感染症の検査方法
• 抗生物質耐性の増大する問題
• 現行の治療選択肢
• H. pylori治療の最近の進展
• 患者にとっての意義
• 現行アプローチの限界
• 患者への推奨事項
• 情報源

はじめに：H. pylori感染症の理解

ヘリコバクター・ピロリ（H. pylori）は、世界で約44億人に感染している、ヒトにおける最も一般的な慢性細菌感染症の一つです。感染率は地域や人口統計的要因によって大きく異なり、28%から84%の範囲に及びます。

北米では、海外で生まれた人々の感染率は、北米生まれの人々よりも高くなっています。しかし、北米内の特定のコミュニティでは、社会経済的地位や人種・民族によって、依然として高い感染率が見られます。一般的に、非ヒスパニック系白人集団の感染率は、アフリカ系アメリカ人、ヒスパニック、先住民、アラスカ先住民、韓国系または中国系アメリカ人と比べて低くなっています。

H. pylori感染は、胃炎（胃の炎症）、胃・十二指腸潰瘍、胃癌、胃MALTリンパ腫（胃粘膜関連リンパ組織リンパ腫）など、いくつかの重篤な消化器疾患の発症に重要な役割を果たします。このため、医療ガイドラインでは、特に症状や懸念される病歴を持つ感染患者に対して除菌治療を推奨しています。

H. pyloriと胃癌の関連

H. pyloriは発癌性細菌に分類され、世界的に非噴門部胃癌の最大89%の原因となっています。2018年だけでも、H. pyloriは世界で推定81万例の新規非噴門部胃腺癌を引き起こし、高リスク型ヒトパピローマウイルスやB型・C型肝炎ウイルスを上回り、感染関連癌の主要な原因となりました。

アメリカ癌協会は、2020年に米国で27,600例の新規胃癌が発生し、11,010例が死亡すると推定しています。重要なことに、米国における胃腺癌の負荷は、両タイプの食道癌を合わせたものを上回っています。

現在、無症候性の人におけるH. pylori感染の除菌が癌リスクを著しく減少させることを示す強力な証拠があります：

• H. pylori感染のある371,813人の米国退役軍人を対象とした後ろ向き研究では、除菌が確認された群で胃癌リスクが有意に減少しました
• 無作為化試験の更新された系統的レビューとメタアナリシスは、H. pylori除菌療法が胃癌発生率を46%、死亡率を39%減少させたことを示しました
• 早期胃腫瘍に対する内視鏡的切除を受けた患者は、除菌治療後にさらなる胃癌のリスクが51%減少しました
• 韓国での無作為化試験は、胃癌の第一度近親者を持つ人々における胃癌リスクの減少を示しました

H. pylori感染症の検査方法

H. pylori感染を検出するためのいくつかの検査方法が利用可能で、それぞれ異なる利点と限界があります。非侵襲的検査には、尿素呼気試験（UBT）、便中抗原検査、および血清学的検査（血液抗体検査）が含まれます。

血清学的検査は、米国のような低蔓延集団では陽性的中率が低いため、もはや推奨されません。さらに、血清学的検査は除菌成功後も陽性のままである可能性があります。UBTと便中抗原検査は感度と特異度がより高く、活動性感染のみを検出し、初期診断と治療後の除菌確認の両方に承認されています。

侵襲的検査方法は、上部内視鏡検査による胃生検を必要とします：

• ウレアーゼ活性試験（簡便で安価だが、解釈の変動を受けやすい）
• 病理組織学的検査（粘膜炎症と組織変化の評価を可能にする）
• 培養と感受性試験（抗生物質耐性データを提供するが、技術的に困難）

治療後の正確な検査のためには、患者はプロトンポンプ阻害薬（PPI）を少なくとも2週間、抗生物質/ビスマス製剤を4週間中止し、偽陰性結果を避けなければなりません。

抗生物質耐性の増大する問題

抗生物質耐性はH. pylori治療における主要な課題となり、多くの従来のレジメンの効果を著しく低下させています。世界保健機関は、H. pyloriを新規抗生物質開発のための高優先度戦略を必要とする12の細菌種に含めており、主にクラリスロマイシン耐性率の高さによるものです。

抗生物質感受性試験に基づいて治療が行われるほとんどの細菌感染症とは異なり、H. pylori治療は北米では耐性試験の利用可能性が限られているため、大部分が経験的です。過去20年間で2報のみ—500株未満のH. pylori株を含む—が米国における耐性特性を記載しています。

耐性パターンは懸念すべき傾向を示しています：

• H. pylori株はほとんど常にアモキシシリン、テトラサイクリン、リファブチンに感受性です
• クラリスロマイシンまたはフルオロキノロンを含むレジメンは、耐性の上昇により効果が低下しています
• 分子検査はクラリスロマイシンとレボフロキサシンへの耐性を検出できますが、メトロニダゾール耐性には適しません

専門家は、欧州ですでに実施されているシステムと同様に、耐性パターンを追跡しより効果的な治療選択を導く確立された監視レジストリを求めています。

現行の治療選択肢

すべての治療ガイドラインは、再治療を避け、コストと不安を減らし、耐性株のさらなる発展を防ぐために、最初の試行でH. pyloriを成功裏に除菌することが極めて重要であることに同意しています。抗生物質感受性データが稀にしか利用できないため、経験的第一次療法は、患者の以前の抗生物質曝露、ペニシリンアレルギー歴、および既知の地域の耐性パターンを考慮すべきです。

2017年の米国消化器病学会ガイドラインは、いくつかの第一次選択肢を推奨しています：

• ビスマス基盤四剤併用療法（BQT）：PPI、ビスマス、テトラサイクリン、メトロニダゾールを含む
• 同時/非ビスマス四剤併用療法：PPI、クラリスロマイシン、アモキシシリン、ニトロイミダゾールを含む
• クラリスロマイシン基盤三剤併用療法：既知のクラリスロマイシン耐性率が15%未満の地域でのみ推奨

BQTは特に価値が高く、その有効性はクラリスロマイシン耐性によって損なわれず、ペニシリンアレルギーの患者に対する懸念がないためです。ロードアイランド州からの最近の後ろ向き研究は、BQTがテトラサイクリンを含む場合87%の除菌率を達成したことを示しました（ドキシサイクリン置換では率が低かった）。

第一次治療が失敗した患者に対して、第二次選択肢にはBQT（最初に使用されなかった場合）またはレボフロキサシン基盤三剤併用療法（フルオロキノロンが第一次として使用されなかった場合）が含まれます。複数回の失敗後は、感受性試験に基づくサルベージレジメンが理想的ですが、北米ではしばしば利用できません。

H. pylori治療の最近の進展

いくつかの有望な進展がH. pylori治療の状況を変えつつあります。2019年、米国食品医薬品局（FDA）は、オメプラゾール、リファブチン、アモキシシリンを含む合剤であるTalicia®を承認しました。これはFDA承認のリファブチン基盤H. pylori療法として初めてかつ唯一のものです。

「ERADICATE Hp2」試験では、この合剤はH. pyloriを84%の患者で成功裏に除菌し、リファブチンなしで同じ用量のオメプラゾールとアモキシシリンを受けた58%と比較されました。推奨レジメンは1日3回4カプセルを14日間服用し、オメプラゾール120 mg、リファブチン150 mg、アモキシシリン3 gの1日総投与量を提供します。

他の開発領域には以下が含まれます：

• 高用量二剤併用療法：高用量PPIと少なくとも3 g/日のアモキシシリンによる14日間の治療は、以前の治療失敗患者で70-89%の除菌率を生み出しました
• ボノプラザン：この初のカリウム競合的酸ブロッカー（P-CAB）は、PPIよりも迅速で深く、持続的な酸抑制を提供します
• 分子検査：耐性試験のための内視鏡検査の必要性を排除し得る便基盤の分子検査の開発

研究者はまた、配列決定されたH. pyloriゲノムに基づく薬剤開発のためのH. pylori特異的標的を調査していますが、製薬業界の関心は、感染症が貧困国に蔓延していることと一回限りの治療性質のために限られています。

患者にとっての意義

H. pyloriに関する進化する理解は、患者ケアに重要な意義を持ちます。第一に、H. pyloriと胃癌の確立された関連は、除菌治療が重要な癌予防戦略として機能することを意味し、特に胃癌の家族歴または前癌性胃変化を持つ高リスク個人にとってです。

第二に、増大する抗生物質耐性は、患者が適切な治療選択を導くために医師に完全な抗生物質歴を提供すべきであることを意味します。ペニシリンアレルギーを報告する患者は、適切な陰性皮膚試験後に90%以上が安全にアモキシシリンを受けられることを知るべきであり、これは初期治療が失敗した場合に特に重要です。

第三に、現代のH. pyloriレジメンの複雑さ（通常、異なる時間に服用される複数の薬剤の10-14日間を含む）は、成功した除菌を達成するために注意深いアドヒアランスを必要とします。Talicia®のような合剤の開発は治療を簡素化し、コンプライアンスを改善する可能性があります。

現行アプローチの限界

いくつかの重要な限界が現在のH. pylori管理に影響を与えています。北米における地域の抗生物質耐性データの不足は、エビデンスに基づく治療選択を困難にしています。地域の耐性パターンを知らずに、医師は特定の患者にとって最適でない可能性がある経験的治療選択に頼らなければなりません。

感受性試験の限られた利用可能性は別の主要な制約を表しています。培養基盤の試験は厳格な輸送条件を必要とし、数日かかり、広く利用可能ではありません。耐性変異を検出する分子方法は、現在北米で臨床使用のために承認されていません。

追加の限界には以下が含まれます：

• 耐性菌誘導療法を革新する可能性があるにもかかわらず、現在検証済みの糞便ベースの分子検査は利用できない
• ヘリコバクター・ピロリ特異的薬剤開発への製薬業界の投資不足
• 新しい治療オプションと併用製剤に対する保険適用のばらつき
• 更新された治療ガイドラインに関するプライマリケア提供者の認識不足

患者への推奨事項

現在のエビデンスに基づき、ヘリコバクター・ピロリ感染症患者は以下の推奨事項を考慮すべきです：

1. 適切な検査の受診：症状や危険因子がある場合、より正確な結果を得るために血清学的検査ではなく尿素呼気試験または糞便中抗原検査について相談してください
2. 処方された治療の完遂：症状が急速に改善しても、処方通りに抗生物質の全コースを終了してください
3. 除菌の確認：治療終了後4週間以上経過した時点で追跡検査を受け、除菌成功を確認してください
4. 抗菌薬使用歴の共有：治療選択を支援するため、過去の抗菌薬使用に関する完全な情報を医師に提供してください
5. アレルギー検査の検討：ペニシリンアレルギーを申告しているが初期治療が失敗した場合、治療オプションを拡大する可能性があるアレルギー検査について相談してください
6. 新しい選択肢の確認：利便性と有効性を改善する可能性がある新承認の併用療法について問い合わせてください

胃癌の家族歴がある患者や高危険群民族背景の患者は、症状がなくても除菌による発癌リスク低減効果を考慮し、医師とヘリコバクター・ピロリ検査について相談すべきです。

出典情報

原論文タイトル： Update on the Management of Helicobacter pylori Infection

著者： Nasir Saleem, Colin W. Howden

所属： Division of Gastroenterology, University of Tennessee College of Medicine

掲載誌： Current Treatment Options in Gastroenterology

注記： この患者向け記事は査読付き研究に基づき、科学的內容と結論を維持しながら教育を受けた患者が理解できるように作成されています。