入院患者におけるサイトカインストーム症候群の診断と治療

セクションへ移動

• サイトカインストームの診断的課題
• オッカムの剃刀の限界
• 一般的な誘因と病態
• フェリチン検査とスクリーニング
• 早期発見と治療
• 全文書き起こし

サイトカインストームの診断的課題

ランディ・クロン医学博士は、入院中の発熱患者におけるマクロファージ活性化症候群などのサイトカインストーム症候群の重大なリスクについて指摘しています。博士によれば、これらの危険な過炎症状態は見過ごされがちであり、その認識不足は深刻な問題です。サイトカインストームは患者の基礎疾患を複雑化させる可能性があるためです。クロン博士は、サイトカインストームが独立した診断名ではなく、患者の状態をさらに悪化させる重篤な合併症であると説明しています。

オッカムの剃刀の限界

ランディ・クロン医学博士は、医学診断におけるオッカムの剃刀の原則について論じています。この原則は、患者のすべての症状を説明する単一の診断を求めるものですが、クロン博士はサイトカインストームにおいてはこれが当てはまらないと強調します。「サイトカインストームでは、実はその逆が真実です」と博士は述べ、患者が敗血症などの基礎疾患を持ちながら、二次的にサイトカインストーム症候群を発症する可能性があると指摘します。この複雑さは、医師が重症患者において単一の診断に固執せず、幅広く考える必要性を示しています。

一般的な誘因と病態

クロン博士は、サイトカインストームを引き起こしうる多様な病態について詳述します。感染症は非常に一般的な誘因であり、特にウイルスなどの細胞内病原体によるものが多いとされています。エプスタイン・バールウイルスを含むヘルペスウイルス科は、サイトカインストームとの関連で特に知られています。デング熱やエボラなどの出血熱ウイルスも既知の誘因です。感染症以外では、白血病やリンパ腫などの特定の血液がんがサイトカインストームを引き起こす可能性があります。

リウマチ性疾患の領域では、若年性特発性関節炎（全身型）とその成人版である成人発症スティル病が、サイトカインストームと強く関連しています。全身性エリテマトーデス（ループス）も、特に初回診断時に一般的な誘因となります。クロン博士は、サイトカインストームはほとんどすべてのリウマチ性疾患で発生しうると強調しています。

フェリチン検査とスクリーニング

ランディ・クロン医学博士は、血清フェリチン検査を重要なスクリーニングツールとして強く推奨しています。博士はこれを「簡便で安価、比較的迅速な検査」と表現します。発熱を伴う入院患者に対しては、フェリチン検査が必須であると考えています。中等度の値では特異度が高くありませんが、極めて高値では非常に特異的になります。クロン博士は「フェリチン値が10,000を超える場合...おそらくサイトカインストームを起こしています」と述べます。

博士は、入院の主原因が判明している場合でもこの検査を推奨します。正常なフェリチン値はサイトカインストームの可能性を否定する助けとなり、高値ではさらなる調査が必要です。この簡便なステップは、重症患者の診断アプローチにおいて重要な部分を占めます。

早期発見と治療

クロン博士の中心的なメッセージは、早期認識の極めて重要な重要性です。博士は「サイトカインストームを早期に同定し、治療すればするほど、患者の転帰は良くなります」と強調します。ストームを特定することで、臨床医はこの特定の合併症に対処できます。治療では、感染症やがんなど、同定可能な基礎的な誘因にも対処する必要があります。

ランディ・クロン医学博士は、この積極的アプローチが患者安全の課題であると結論づけます。フェリチンのような利用可能で世界的な検査を使用することで、集中治療室の最も重症な患者の転帰を劇的に改善できるとしています。この戦略は、致死的な過炎症反応を予防することで生命を救うことができます。

全文書き起こし

アントン・チトフ医学博士: あなたの論文の一つで、発熱で入院中の患者は特にマクロファージ活性化症候群、つまりサイトカインストームのリスクが高いと書かれていました。それはなぜですか？

ランディ・クロン医学博士: 必ずしもリスクが高いわけではなく、多くの患者がサイトカインストームを起こしているにもかかわらず、認識されないままであると考えています。

医学の多くの場面と同様に、私たちは一つの基礎的な診断を立てようとします。オッカムの剃刀と呼ばれる原則があり、3つまたは4つの異なる臓器系や検査所見、画像所見がある場合、それらを説明する一つの診断を求めます。

これは風邪をひきながらつま先を骨折できないという意味ではありません。この原則は完璧ではなく、破られることもあります。

ランディ・クロン医学博士: しかし、これはかなり有効な方法です。誰かが来院して血痰と腎不全を呈している場合、二つの別々の診断を立てるのではなく、血管の炎症が肺と腎臓の両方の炎症を引き起こしているかもしれないと考えるでしょう。そうすれば一つの診断にたどり着けます。そうでなければ、誤った診断を複数立てるリスクがあります。

サイトカインストームでは、実はその逆です。敗血症のような重篤な感染症を持つ患者が、集中治療室に入るほど重症化することがあります。その患者の一部（正確な割合は不明ですが）がサイトカインストーム症候群を発症します。

繰り返しますが、ある人がこれを発症し別の人は発症しない理由には、おそらく遺伝的素因が関与しています。ですからこれは独立した診断名ではなく、発生しうる病態のようなものです。細菌感染症で敗血症が起こりうるのと同じです。

したがって、これを様々な病態を複雑化させ、通常予想されるよりも重症化させる可能性のあるものと考え、認識すれば、その側面を治療しなければなりません。繰り返しますが、可能であれば基礎となる誘因を治療することが重要です。時には同定できないこともあります。

ランディ・クロン医学博士: しかし、誘因の治療だけでは解決しない場合、サイトカインストーム自体も治療しなければなりません。このような症例は集中治療室でよく見られます。なぜなら患者は通常、基礎疾患だけでは説明できないほど重症であることが多いからです。

ランディ・クロン医学博士: しかし、これが見られる疾患は感染症全体、特に細胞内病原体や細胞内に入り込む病原体、主にウイルスです。

ランディ・クロン医学博士: しかし、それ以外の種類の病原体でも起こり得ます。また、特定のウイルスは他よりもこれを起こしやすい傾向があります。その正確な理由はわかっていません。

単核球症などを引き起こすエプスタイン・バールウイルスなどのヘルペスウイルス科は、サイトカインストームを引き起こす最も悪名高いウイルスの一種です。エボラやデング熱などの出血熱ウイルスもあります。デング熱は年間1億人もの人々に感染し、特に東南アジアの一部で見られます。非常に一般的な感染症であり、その患者の一部は非常に重篤になり、おそらくサイトカインストーム症候群も発症します。

したがって、感染症はサイトカインストームの非常に一般的な誘因です。特定の血液がん（白血病やリンパ腫）も同様です。治療自体が難治性の場合サイトカイン放出症候群を引き起こし得ますが、がん自体でも誘発され得ます。

リウマチ性疾患の世界では、小児では全身型若年性関節炎が最も悪名高く、その成人版が成人発症スティル病です。成人側では、成人発症スティル病は非常に稀であるため、ループス（全身性エリテマトーデス）が一般的です。

ランディ・クロン医学博士: しかし、これはほとんどすべてのリウマチ性疾患で見られ、症例報告や症例がありますが、ループスは特に診断時にかなり一般的です。そこがサイトカインストーム症候群が最も見られやすい時期です。

これは非常に混乱を招く可能性があります。なぜならサイトカインストームの一部として、しばしば血球系が減少するからです。血小板数、白血球数、赤血球数はしばしば減少します。

ランディ・クロン医学博士: しかし、これは重篤なループス自体でも起こり得ます。それを考慮しなければ、サイトカインストーム症候群を見逃す可能性があります。特に集中治療室にいる最も重症な患者ではそうです。

ですから、あなたの質問に答えるには長い道のりでした。

ランディ・クロン医学博士: しかし私の意見では、フェリチンは非常に簡便で安価、比較的迅速な検査であり、優れたスクリーニング法です。非常に高値になるまで特異度は高くありませんが、それ以上になると実際に非常に特異的になります。例えば10,000を超える場合です。そして発熱の状況にある場合。

そして基礎となる肝疾患がなく、多数の血球輸血を受けていない場合（これも血清フェリチンを上昇させ得ます）、フェリチンが10,000を超え、発熱があり、入院するほど重症であれば、おそらくサイトカインストームを起こしています。そうでない可能性は非常に稀です。

ランディ・クロン医学博士: それにもかかわらず、どのような病態であれ入院するほど重症で、発熱があるという二つの条件があれば、血清フェリチン検査の価値があると思います。繰り返しますが、安価で簡便なスクリーニング法です。低値であれば問題ありません。おそらく懸念から外し、患者が悪化すれば数日後に再検査できます。

高値であれば、それを考慮し始める必要があります。繰り返しますが、サイトカインストームを早期に同定し、治療すればするほど、患者の転帰は良くなるからです。これが私の極端な立場です。

なぜならそれが私の専門領域ですが、これは簡便な検査です。検査です。世界中でほぼ利用可能です。通常結果が返ってくるまでに長時間はかかりません。

そして入院するほど重症で発熱がある場合、たとえ入院理由がわかっていても（繰り返しますが、これは様々な病態の合併症となり得ます）、フェリチンを検査してください。正常であれば問題ありません。異常であれば、作業を開始し、サイトカインストームの診断を確認または否定する他の検査を行う必要があります。

その時点で、治療を開始するかどうかを決定しなければならず、それは全く別の探求の道筋となります。