サイトカインストーム症候群の世界的権威、ランディ・クロン医学博士が、重症COVID-19治療におけるIL-1阻害薬とIL-6阻害薬の活用について解説します。ステロイドとの併用療法におけるこれらの生物学的製剤の投与タイミングと順序を考察し、治療戦略のメリットを詳述。さらに、アナキンラの安全性に焦点を当て、パンデミック下で免疫抑制薬を服用するリウマチ患者の予後についても言及します。
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COVID-19におけるサイトカインストーム治療のためのIL-1およびIL-6阻害薬
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サイトカイン阻害薬 vs ステロイド
ランディ・クロン医学博士は、サイトカインストーム治療におけるサイトカイン阻害薬とステロイドの違いについて解説しています。アナキラ（IL-1阻害薬）やトシリズマブ（IL-6阻害薬）は、より標的を絞った治療アプローチを可能にします。これらの生物学的製剤は、ステロイドのような広範な免疫抑制とは異なるメカニズムで作用します。
クロン博士によれば、病態生理学的観点からは、感染5日目以降にステロイドを開始するのが一般的です。このタイミングにより、免疫系が過剰反応を起こさずに初期のウイルス対策を進められます。標的型阻害薬は、特定のサイトカインストーム症候群に対して優位性を持つ可能性があります。
併用療法の利点
エビデンスからは、サイトカイン遮断薬をステロイドと併用した場合に最も効果が高いことが示唆されています。クロン博士は、IL-6遮断薬の主な効果はステロイドとの併用時に現れると強調。IL-1遮断についても同様の傾向が認められますが、データは限られています。
IL-6遮断単独では、併用療法ほどの効果は期待できません。この知見は、パンデミック中のメタ分析から得られたものです。重症例では、相乗効果が治療上の重要なポイントとなります。
アナキラの安全性プロファイル
クロン博士は、アナキラの安全性の高さを指摘しています。このIL-1阻害薬は、体内で自然に産生される組換えヒトタンパク質です。良好な安全性プロファイルから、承認用量を超えた高用量での使用も可能となっています。
広範な免疫抑制を示すステロイドとは異なり、アナキラは標的を絞った阻害を提供します。この特異性により、サイトカインストーム症候群のより早期からの投与が可能です。難治性症例において、貴重な治療選択肢となり得ます。
治療タイミング
サイトカイン遮断による早期介入は、良好な転帰を得る上で極めて重要です。クロン博士は、サイトカインストームを認めた時点で速やかに治療を開始すれば、より良い結果が得られる可能性があると述べています。COVID-19における最適な投与時期については、新たなエビデンスの集積とともに見解が進化しています。
標的治療薬は、ステロイドよりも早期に投与することで有益となる可能性があります。ただし、適切な患者の選定は臨床現場では依然として困難です。現状では、ステロイドと併用するか、ステロイド無効例でやや遅れて使用されるケースが大半です。
リウマチ患者とCOVID
リウマチ性疾患を持つ患者では、COVID-19のリスクがわずかに上昇します。クロン博士によれば、これらの患者の予後は一般集団よりやや不良ですが、一部の癌患者集団ほど深刻ではありません。
多くのリウマチ患者は、TNF阻害薬（エタネルセプト、アダリムマブ、インフリキシマブなど）や、関節リウマチ治療に用いられるJAK阻害薬を服用しています。クロン博士は、これらの薬剤がサイトカインストームに対して顕著な予防効果を持つわけではないものの、予後を著しく悪化させることもないと説明しています。
全文書き起こし
アントン・チトフ医学博士: IL-1阻害薬の代表例がアナキラ、より広く使われているIL-6阻害薬がトシリズマブです。これらをステロイドと比較するとどうでしょうか？ステロイドに上乗せするのか、それとも代替するのでしょうか？
アントン・チトフ医学博士: 投与順序については？感染5日目以降のステロイド開始は、免疫系が過剰反応せずに活性化できるという点で、病態生理学的に理にかなっているとお話しされました。
アントン・チトフ医学博士: これらの薬剤の使用時期やステロイドとの併用順序については、パンデミックから2年経った今、何が分かっていますか？
はい、とても良い質問です。しかし、残念ながら明確な答えはありません。ほとんどの臨床試験がそのように設計されていないためです。
ランディ・クロン医学博士: しかし、メタ分析を含むエビデンス（少なくともIL-6遮断に関しては）から、IL-6遮断薬の利益は主にステロイドとの併用下で認められています。つまり、IL-6遮断単独では、ステロイド併用時ほどの効果は得られない傾向にあります。
完全なデータではありませんが、その傾向は強く示唆されています。IL-1遮断についても同様のデータがありますが、情報量ははるかに少なく、IL-6ほど研究が進んでいません。
私見ですが、パンデミック以前のサイトカインストーム治療では、個人的にはアナキラを用いたIL-1遮断を選択してきました。これは体内で自然に産生される組換えヒトタンパク質であり、安全性が非常に高く、承認用量を超える高用量での使用が可能だからです。
ステロイドのような広範な免疫抑制がないため、多くのサイトカインストーム症候群でより早期に投与できる可能性があります。実際、サイトカインストームを認めた早期段階で治療を開始するほど転帰が良好であることを示すデータもあります。
COVID-19に関してはまだ不明な点も多いですが、標的型サイトカイン遮断薬をステロイドより早期に投与する選択肢も考えられます。
ただし、どの患者に適応となるのかを見極めるのは依然として困難です。現状では、ステロイドと併用されるか、ステロイド無効例で二次的に使用されることがほとんどでしょう。
とはいえ、より標的を絞った治療薬では、早期投与が有利である可能性は高いと考えます。
アントン・チトフ医学博士: もともと抗IL-1薬、IL-6阻害薬、またはリウマチ治療でJAK阻害薬を服用している患者では、サイトカインストーム症候群の発症が少ないというデータはありますか？つまり予防的な効果は？例えば、感染5日目でサイトカイン症候群のリスクはあるが未発症の患者に対して？
これも良い質問です。リウマチ専門医や腫瘍専門医、慢性疾患を扱う医師の間では、初期からこの点が懸念されていました。
リウマチ学の文献に限れば、少し詳しく説明できます。リウマチ性疾患の患者ではCOVID-19のリスクがわずかに上昇します。全体的に、一般集団より予後は不良な傾向にあります。
ランディ・クロン医学博士: ただし、予想通り一部の癌患者ほど深刻ではありません。これらのリウマチ患者の多くは、TNF阻害薬（エタネルセプト、アダリムマブ、インフリキシマブなど）や、関節リウマチなどで用いられる比較的新しいJAK阻害薬を服用しています。
IL-1遮断はそれほど一般的ではなく、難治性の重度の痛風や、スティル病、若年性特発性関節炎などの小児疾患で使われることが多いです。
したがって、確固たるデータは不足しています。しかし全体的に、リウマチ患者の予後が一般集団より劇的に悪化する傾向はなく、多くの患者がこれらの薬剤を服用していることを考慮すると、保護効果があるかどうかは断定できません。少なくとも、ウイルス対策を著しく妨げるようには見えません。