アントン・チトフ医学博士が、進化を続ける治療アルゴリズムとデバイス技術について専門家にインタビューします。
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高齢患者における僧帽弁閉鎖不全症の最適治療選択
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年齢と手術適応の判断
Francesco Maisano医学博士は、僧帽弁閉鎖不全症の治療選択は暦年齢のみで判断すべきではないと強調します。生物学的年齢と全身状態が、パスポートの年齢よりもはるかに重要だと説明します。若年患者、特に60歳未満の変性性僧帽弁疾患患者に対しては、外科的修復術を強く推奨しています。
現代の外科技術では、ほとんど目立たない切開で包括的な弁修復が可能です。僧帽弁尖と弁輪の同時修復に加え、合併する三尖弁疾患や心房細動も同時に治療できます。Anton Titov医学博士が、心臓外科医Francesco Maisano医学博士とこれらの微妙な判断要素について探ります。
経カテーテル僧帽弁修復術の利点
Francesco Maisano医学博士によれば、適応患者において経カテーテル僧帽弁修復術は大きな利点があります。低侵襲手術により、患者は数週間ではなく数日で帰宅できます。この迅速な回復は、長期入院が困難な高齢患者にとって特に有益です。
経カテーテルアプローチの成績は、大多数の患者で良好だとMaisano博士は指摘します。70歳以上の患者、特に重篤な合併症のない症例では、この手法が特に有利です。血管内アプローチの身体的負担の少なさは、開心術に耐えられない可能性のある高齢者に適しています。
共有意思決定プロセス
Francesco Maisano医学博士は、60～70歳の中間年齢層の患者に対して、協調的な意思決定を重視します。外科的オプションと経カテーテルオプションの両方を患者と詳細に議論し、各アプローチの利点と欠点を明確に説明します。この透明性のある対話により、患者はすべての利用可能な治療経路を理解できます。
治療の最終選択において患者の希望は極めて重要であり、特に開心術に強く反対する場合に顕著です。Maisano博士は患者をこの複雑な判断過程に導きながら、外科的介入に関する個人的な価値観と懸念を尊重します。Anton Titov医学博士が、患者中心医療アプローチに関するこの議論を促進します。
修復術失敗後の外科的バックアップ計画
Francesco Maisano医学博士は、経カテーテル修復術を選択する際の緊急計画について明確に説明します。エッジトゥエッジ僧帽弁修復術が失敗した場合、数週間以内に外科的介入が必要となる可能性があることを患者に伝えます。この率直なアプローチは患者の期待値を管理し、あらゆる可能性の結果に備えさせます。
一般的な誤解に反し、Maisano博士は弁破壊が生じていない限り、経カテーテル処置失敗後も外科的修復が可能であると確認します。経カテーテル修復不成功後の即時外科的介入は、通常、僧帽弁修正を成功させます。タイミングが重要であり、6ヶ月待機すると治癒過程が進行し、後続手術が複雑化する可能性があります。
治療成功を予測する因子
Francesco Maisano医学博士は、経カテーテル僧帽弁修復成功を予測する進化する基準について議論します。2005年のEVEREST基準（経カテーテル僧帽弁修復術適応基準）は現在も関連性を保ち、良好な転帰を促進する特定の弁特性に焦点を当てています。理想的な適応患者は通常、弁尖間隔が狭い単一中心性病変を有します。
特定の解剖学的特徴は、経カテーテルアプローチに対してより高いリスクを示します。多弁尖僧帽弁疾患を伴う多重逆流ジェットは、現在のデバイスでは最適な結果が得られないことが多いです。深い弁裂や薄い弁尖を伴う石灰化弁輪も、代替治療戦略を必要とする困難なシナリオです。
進化するデバイス技術
Francesco Maisano医学博士は、経カテーテル僧帽弁修復技術の急速な進歩を強調します。デバイス環境は、単一サイズのMitraClipデバイスの初期から大幅に拡大しました。現在、術者は4つの異なるクリップサイズから選択でき、様々な解剖に対応するより大きく長いオプションを含みます。
PASCALデバイスは別の技術的革新を代表し、追加のフィラーコンポーネントを備えたクラスプ機構を特徴とします。Maisano博士は、アジア市場から出現する新技術を含む継続的なデバイス開発を予測します。これらの進歩は、僧帽弁閉鎖不全症の患者選択基準と治療成績を絶えず再形成しています。
完全な議事録
Anton Titov医学博士: 経カテーテル的僧帽弁閉鎖不全症治療は明らかに有効です。僧帽弁逸脱に対する低侵襲治療法であり、開心術に耐えられない可能性のある患者、特に超高齢患者にとって重要です。年齢と機能状態に関して、どのように経カテーテル的僧帽弁閉鎖不全症治療の患者を選択しますか？
Francesco Maisano医学博士: 年齢は唯一の尺度ではありません。年齢は相対的なものです。生物学的年齢とパスポートの年齢があります。よって、年齢は決定の主な理由ではありません。しかし、確かに年齢に関しては多くの考慮事項があります。
若年患者、特に変性性僧帽弁閉鎖不全症とバーロー僧帽弁疾患で非常に一般的な60歳未満の患者には、僧帽弁修復のための血管内処置を容易には提案しません。これらの症例では外科的アプローチを提供できます。今日では乳輪周囲または乳房下切開を行うため、瘢痕はほとんど目立ちません。最終的には何も見えません。
僧帽弁尖修復と僧帽弁輪修復を同時に行う処置を実施します。三尖弁治療の必要性があれば、同時に行えます。つまり完全な解決策であり、最終的には心房細動治療も含みます。
60歳または65歳を超え、例えば70歳を超えると、検討を始めます。合併症がなくても疑念を抱き始めます。決定は容易ではありません。
血管内経カテーテル僧帽弁修復術の利点は、患者が処置後数日で帰宅できる点です。成績は全く悪くなく、大多数の患者で優れた結果を得ています。よって超高齢者には疑念なく血管内僧帽弁修復術を提供します。
非常に若年齢では外科的僧帽弁修復法を提供します。中間的な状況では患者と共に決定します。2つの処置の利点と欠点を伝え、意思決定過程を導き、最終的に共有決定を行います。
私の診療で基本的なこと：開心術を本当に望まない65歳患者に血管内僧帽弁修復術を行う場合、外科の処置が優れていることを説得するため患者と十分に議論します。しかし患者が外科的僧帽弁修復を望まない場合、または何らかの合併症により疑念がある場合もあります。
血管内僧帽弁修復術、通常はエッジトゥエッジ僧帽弁修復術を行うが、効果がなければ数週間以内に手術が必要となることを患者に明確に伝えます。それでも僧帽弁修復は可能であり、私もその対応を行います。
MitraClip後は外科的僧帽弁修復ができないという考えがありますが、僧帽弁破壊が生じた場合または経カテーテル処置後6ヶ月待機して治癒過程が進行した場合を除き、これは真実ではありません。
直ちに開胸すると、ほとんどの場合で経カテーテル処置が順調でなかったことが分かります。経カテーテル僧帽弁修復失敗患者は直ちに手術が必要です。
Anton Titov医学博士: では、経カテーテル法による僧帽弁閉鎖不全症治療の成功または失敗を予測する要因は何ですか？
Francesco Maisano医学博士: これも移動する標的です。2005年にEverest基準（経カテーテル僧帽弁修復術適応基準）で開始しましたが、今日でもかなり有効です。Everest基準には狭窄病変、単一病変、中心病変、弁尖間隔が広くないことが含まれます。これが理想的条件です。
いくつかのサブカテゴリーと詳細があります。診療を発展させるにつれ、処置の成功または失敗を予測する微細な詳細が明らかになります。今日では僧帽弁修復法の患者選択のために更新されたアルゴリズムがあります。
しかし数ヶ月前までデバイスのポートフォリオが改善されていることを想像してください。つまり我々はまだ学習中です。Everest基準を開発した当時、僧帽弁修復用クリップは1サイズのみでした。現在では4サイズのMitraClipがあり、より大きく長いMitraClipもあります。
経カテーテル僧帽弁修復用の別のデバイスであるPascalもあります。これはクラスプと中間フィラーを備えます。つまり異なるデバイスが存在します。まもなくアジアから別のデバイスが登場する予定です。
今日では心弁修復法について最終判断を下すのは困難です。術者の専門知識に大きく依存すると考えます。おおよそ自分にとって高リスクの患者を特定できます。
開心術を真剣に議論する患者がいます。多弁尖僧帽弁疾患に多重僧帽弁逆流ジェットを伴う患者です。これはMitraClipで常に良好な結果が得られるとは限らない状態です。
弁に深い裂溝がある場合、血管内治療できます。しかし依然としてこれらの患者では問題が生じることがあります。石灰化弁輪と極めて薄い弁尖では、患者における別のリスク因子となり得ます。
よって後退するか、少なくとも最適ではない転帰の可能性があることを警告する患者がいます。それ以外では、ほとんど全ての患者がこれらの経カテーテル技術で治療可能と言わざを得ません。石灰化がなければ、ほとんどの場合で経カテーテル修復法により僧帽弁閉鎖不全症を改善できます。