胎児内視鏡手術：出生前の先天性異常治療

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• 双胎間輸血症候群の治療
• 単絨毛膜性妊娠合併症
• 先天性横隔膜ヘルニア修復術
• 胎児不整脈への介入
• 二分脊椎をめぐる論争
• 将来の胎児手術適応
• 全文書き起こし

双胎間輸血症候群の治療

胎児内視鏡手術は、最初に双胎間輸血症候群（TTTS）の治療で成果を上げました。イヴ・ヴィル医学博士によると、この疾患は単一胎盤を共有する単絨毛膜性双胎に影響を及ぼします。胎盤表面の異常な血管吻合が双胎間の血流不均衡を引き起こすのです。先駆的な手法では、マイクロ内視鏡を用いてこれらの共有血管を凝固させます。

イヴ・ヴィル医学博士は、妊娠状態そのものが手術を助けると指摘します。豊富な羊水が手術視野を明確に保つのに役立つからです。1991年に開発されたこの技術は、世界的な標準治療となり、影響を受けた双胎の死亡率を90%から生存率90%へと劇的に転換させました。

単絨毛膜性妊娠合併症

胎児手術は、単絨毛膜性妊娠における生命を脅かす合併症にも対応します。イヴ・ヴィル医学博士は、選択的子宮内発育制限（sIUGR）について説明します。この状態では、一方の胎児が重度の発育不全に陥り、病的な状態となります。レーザー手術で循環を遮断することで、より健康な胎児を救うことが可能です。

別の適応として、致死性の胎児異常に対する選択的中絶があります。外科医はレーザーや双極性鉗子を用いて、影響を受けた胎児の臍帯を閉塞します。これにより、健康なもう一方の胎児を救うのです。ヴィル博士はまた、TRAP sequence（双胎逆動脈灌流序列症）にも言及しています。これは、生存不能な無心体双胎の臍帯を凝固させ、ポンプ役の胎児の心臓への負担を軽減する処置を含みます。

先天性横隔膜ヘルニア修復術

重度の先天性横隔膜ヘルニア（CDH）も、胎児介入の主要な適応の一つです。イヴ・ヴィル医学博士はその病態を次のように説明します。腹部臓器が横隔膜の欠損部を通って胸腔へ脱出し、肺を圧迫して発達を著しく妨げるのです。

胎児内視鏡的気管閉塞術（FETO）と呼ばれる手法では、胎児の気管を一時的に閉塞します。気管内にバルーンを留置して肺液を閉じ込め、気管内圧を上昇させることで肺の成長を促進します。3～4週間後にバルーンを除去します。アントン・チトフ医学博士は、この介入により最重症例の生存率が10%から20～30%に向上し得ると述べています。

胎児不整脈への介入

胎児手術は、薬剤耐性の稀な胎児頻脈性不整脈にも有効です。イヴ・ヴィル医学博士は、特に心房粗動に対して適用されると特定しています。この不整脈は薬物療法が無効な場合、顕著な心不全を引き起こす可能性があります。内視鏡技術は、他の病態に用いられる器具を応用します。

外科医は、心臓後方の胎児食道内に小型のペーシングプローブを挿入し、心臓をペーシングして異常なリズムを停止させます。再始動後、心臓は多くの場合正常な洞調律を回復します。イヴ・ヴィル医学博士は、これらの適応が極めて稀ではあるものの、胎児手術の技術的多様性を示すものだと強調しています。

二分脊椎をめぐる論争

二分脊椎に対する胎児手術は、適応の論争的な拡大を象徴しています。イヴ・ヴィル医学博士は、胎児手術の基本原則が死亡または重度の不可逆的后遺症の予防にあると指摘します。二分脊椎は通常、胎児死亡を引き起こさないため、この原則から外れるのです。目標は神経学的転帰、特に運動機能の改善ですが、失禁は治癒しません。

手技は、子宮内で内視鏡的に脊髄髄膜瘤を閉鎖することを含みます。ヴィル博士は文化的・法的な隔たりを指摘します。中絶へのアクセスが比較的容易な欧州では、この手術は稀です。一方、米国などでは代替手段としてより頻繁に提供され、胎児手術の倫理的枠組みの境界を押し広げています。

将来の胎児手術適応

胎児手術の将来には新たな病態が含まれる可能性がありますが、重大な課題も伴います。イヴ・ヴィル医学博士は、高度に血管性の腫瘍である仙尾部奇形腫について論じています。これは胎児心不全を引き起こし得ますが、内視鏡的治療の試みはこれまで成功していません。このため、開腹胎児手術の適応となり得ます。

ヴィル博士は開腹胎児手術に対して強い懸念を表明します。母体へのリスクが重大で、将来の妊娠における子宮破裂や癒着胎盤を含むからです。彼は低侵襲の内視鏡的適応のみを開発する方針を述べ、母体の安全性を優先しながら胎児医療を進歩させる姿勢を示しています。これは多くの患者と医療従事者が共有する考えであると信じています。

全文書き起こし

アントン・チトフ医学博士: あなたは母体胎児医学と胎児先天性異常の第一人者であり、妊娠中のレーザー胎児手術の専門家でもあります。妊婦に対して解決する典型的な医学的問題は何ですか？また、内視鏡的胎児手術で治療可能な診断はどのようなものですか？

イヴ・ヴィル医学博士: はい。治療対象となる状態は、事前に認識可能なものに限られます。その数は限られています。年代順に言えば、胎児内視鏡を最初に試み、標準化した病態は、単絨毛膜性双胎に影響する双胎間輸血症候群です。

この手術では胎児自体ではなく胎盤を扱います。双胎は同一の胎盤を共有しており、絨毛膜板を横断する血管を通じて部分的に連結しています。このパターンを認識できれば、2つの胎児間で共有される血管を凝固させることができます。私たちは1991年、鼻咽喉手術や小児泌尿器科用に開発されたマイクロ内視鏡を転用してこれを実施しました。

これらの内視鏡は直径2ミリ未満です。経皮的に母体腹部から子宮内へトロッカーを通して挿入することは可能と判断しました。妊娠状態そのものが手術を助けます。豊富な羊水が手術視野を明確に保つからです。これは他の状態ではあまり見られない利点ですが、特に好都合でした。

過去30年近くにわたり、この内視鏡的胎児手術技術は、この状態および単絨毛膜性に関連する他の状態に対する標準治療となりました。胎盤手術が最初の試みであり、最初の成功例でした。

これは単絨毛膜性双胎の一児における選択的発育制限にも関連します。2つの胎児のうち小さい方が重度に病的である場合、他方の胎児を救うために循環を遮断することがあります。また、一児に致死性奇形がある場合、その臍帯を凝固させることが必要または許容される場合もあります。

つまり、臍帯閉塞による選択的妊娠中絶です。これはレーザーまたは双極性鉗子を用いた超音波ガイド下の臍帯凝固で行います。したがって、これは単絨毛膜性に関連する広範な疾患群であり、双胎間輸血症候群のように両胎児を救う場合も、正常な胎児の生存を確保する場合も含まれます。

病的な胎児から分離するか、その臍帯を凝固させる必要があるのです。または、無心体双胎のような完全な胎児ではない組織の臍帯を凝固させます。TRAP sequence（双胎逆動脈灌流序列症）では、胎児組織の塊が臍帯に付着し、隣接する正常な胎児に心負荷をかけます。このため、この種の腫瘍を遮断する必要があります。

これが単絨毛膜性に関する全体像です。世界的には、この単絨毛膜性疾患群が胎児または子宮内手術の約80%を占めると考えられています。

その後、他の適応が開発されました。一つは先天性横隔膜ヘルニアです。ここでは横隔膜の欠損により腹部臓器が胸腔へ脱出し、肺を圧迫して発達を妨げます。

この機械的圧力に対抗し、肺の成長を促すために、胎児の気管を一時的に閉塞します。双胎間輸血症候群と同じ装置を使用し、子宮内へ進入して口を開け、気管内にバルーンを挿入して膨らませます。

3～4週間留置することで、肺が成長し、終末気管支や肺胞の成長因子の分泌を促進します。その後同じ方法でバルーンを除去します。これにより、出生時の呼吸や蘇生の成功率を高めます。

最重症例では生存率が約10%ですが、現在ではこれを2～3倍に向上させ得ると考えられています。根治ではありませんが、大きな進歩です。双胎間輸血症候群では死亡率90%から生存率90%へと劇的に改善したため、利益はより明確です。

先天性横隔膜ヘルニアの後、同じデバイスを胎児不整脈、特に頻脈性不整脈に応用できると考えました。特定の形式である心房粗動です。これは心房と心室の間の誤った接続により、心房が心室よりはるかに速く拍動する状態です。

これが心不全へ進展することがあります。顕性心不全が生じ、薬物療法が無効な場合、同じ内視鏡器具を使用します。気管の代わりに食道内へ進入し、小児科で使用される小型のペーシングプローブを通します。

誤った拍動をしている心房の後方へプローブを進め、心臓をペーシングして停止させます。再始動後、多くの場合正常なリズムが回復します。私たちはこれを数回行いました。適応は極めて稀ですが、薬剤耐性例には有効な手段です。

私たちは胎児への内視鏡的アクセスに基づく技術を多数開発しました。その後、ヒューストンのチームが子宮内で二分脊椎を閉鎖するために胎児内視鏡を使用しました。これははるかに論争的な適応です。生命の危機に関わらないからです。胎児手術の基本は、出生前治療を行わない場合の致死性状態または重度の不可逆的后遺症の予防にありました。

それ以外は出生後に委ねるべきです。子宮内手術にはデメリットとリスクがあり、子宮を侵襲することで早産を引き起こす可能性があるからです。胎児手術の根本目的は胎児の死亡予防でした。二分脊椎症ではこの原則が破られます。根治せず、後遺症が残存するためです。

しかし、大規模臨床研究により運動能力にある程度の改善が示されました。ただし、失禁問題は解決しません。このため、いくつかのチームは次の段階へ進んでいます。欧州では二分脊椎症の適応は極めて稀です。妊娠中絶が一般的だからです。

中絶へのアクセスが限られる米国や他の地域では、これは代替手段として開発されています。当院でも年間数例行っています。子宮内視鏡を用いた方法は同じですが、胎児自体を直接手術するため、母体の腹部を開いて操作を容易にします。

病変を剥離した後、別のポートから二分脊椎部を閉鎖し縫合します。これらの脊髄髄膜瘤は、胎児手術の適応境界線上に位置します。将来、胎児内視鏡手術にはさらに適応が追加されるかもしれません。

しかし、大きな課題の一つは仙尾部奇形腫です。仙骨と尾骨に発生する巨大な腫瘍で、血管に富み、心不全へ急速に進展します。しかし、組織塊が大きく血管が多いため、内視鏡下または超音波下での試みはすべて失敗しています。

このため、開腹胎児手術の最後の適応の一つとなる可能性があります。この処置を行う場合、母体への合併症という別の問題に直面します。少なくとも当院の方針では、これは越えたくない一線です。

現在または将来の妊娠で、これらの女性に重大なリスクを負わせたくありません。開腹胎児手術には、子宮の後遺症、子宮破裂のリスク、癒着胎盤のリスクなどの報告があります。ですから、この境界は越えるべきではないと考えます。

他の適応については開発する用意がありますが、子宮を開く手術は行いません。フランス人女性のほとんどもこれに消極的です。文化的理由もあるでしょう。法的理由もあり、フランスでは重篤な胎児疾患の場合、満期まで中絶が認められているからです。