胎児医学および複雑妊娠の専門家であるYves Ville医学博士が、双胎間輸血症候群（TTTS）に対する内視鏡下レーザー手術の治療法について解説します。この手術は、異常な胎盤血管を遮断し、双子間の血流バランスを改善することを目的としています。Ville博士は、両児の生存率が75％、少なくとも一方の生存率が90％という高い成果を報告。また、主なリスクとして、平均して妊娠33～34週前後の早産が挙げられると述べています。
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双胎間輸血症候群（TTTS）に対する内視鏡レーザー手術
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TTTS治療の概要
内視鏡レーザー手術は、双胎間輸血症候群（TTTS）の標準的な治療法です。この分野の先駆者であるYves Ville医師（医学博士）によれば、この手術はTTTSの根本原因に直接働きかけます。TTTSは、一絨毛膜性双胎が胎盤を共有するものの血流のバランスが崩れることで発症します。一方の胎児は血液を過剰に受け取り、もう一方は不足します。手術では胎児鏡を用いて胎盤表面の異常血管を可視化し、治療を行います。
レーザー手術技術
TTTSに対するレーザー手術は、高い再現性を持つ技術です。Yves Ville医師（医学博士）は、最も重要なステップは子宮内に正確に進入し、手術視野を確保することだと強調しています。手術では、胎盤上の異常な吻合血管を凝固させます。Yves Ville医師は、この処置には非凡な技術よりも、緻密さと徹底性が求められると指摘します。目的は、双胎間の不均衡な血流に関わるすべての血管を特定し、レーザーで処置することです。
専門医の見つけ方
TTTSの専門医療へのアクセスは、近年大きく改善されました。Yves Ville医師（医学博士）によれば、内視鏡胎児手術は現在、先進国の多くの主要施設で実施されています。これは、TTTSに罹患した女性が長距離の移動をしにくいことが多いため、特に重要です。この手術は1991年に初めて実施されて以来、30年の実績を積んでいます。Anton Titov医師（医学博士）は、患者がこの治療法を認識し、身近な場所で適切な専門医を見つけることの重要性を強調しています。
TTTS手術の成績
TTTS手術の成績は確立されており、非常に良好です。Yves Ville医師（医学博士）は、明確な生存統計を示しています。両児の生存率は75%、少なくとも一方の生存率は90%です。つまり、一方の胎児を失うリスクは約15%、両児を失うリスクは約5%となります。重要なことに、Ville医師は、両児が生存した場合、その神経発達は通常、完全に正常であると確認しています。
早産リスク
TTTS手術後の主なリスクは、前期破水（PPROM）です。Yves Ville医師（医学博士）は、手術器具が脆弱な羊膜を通過する必要があるため、これが発生すると説明します。この合併症は、約20%の症例で見られます。すべてのPPROMが即時の分娩につながるわけではありませんが、重大な懸念事項です。手術後の平均分娩週数は33週です。この早産が、TTTSの成功治療後の主な課題となっています。
最適な分娩時期
分娩時期の計画は、術後管理の重要な部分です。Ville医師は、分娩は通常、妊娠34～35週頃に行うことを推奨しています。これは、胎盤の操作後に起こり得る子宮内胎児死亡や胎盤早期剥離などの晩期合併症を防ぐための意図的な戦略です。Anton Titov医師（医学博士）は、標準的な双胎妊娠では現在37週までに分娩することが推奨されているという文脈でこの時期について論じています。35週での分娩は、この救命処置を受けた児にとって、安全かつ計画的な結果と見なされます。
全文書き起こし
Anton Titov医師（医学博士）: 既に類似点に触れられましたが、より具体的にお聞きします。ご専門は、ご指摘の通り胎児治療と複雑な妊娠です。特定の合併症として、2人の胎児が血液供給を共有するものの、各胎児への血流が不均一な妊娠があります。これにより、一方の胎児は栄養過多・血液過剰となり、他方は栄養不足となります。
ご説明いただいたように、双胎間輸血症候群の治療に内視鏡レーザー手術を用いられています。実際の手術対象は胎児や発育中の児ではなく、胎盤です。双胎間輸血症候群へのアプローチ方法について、より具体的に説明いただけますか？また、患者はどのようにして先生のような専門医を見つけるのでしょうか？この病態を持つ全員が、先生のような専門家を受診できる機会があるわけではないでしょう。
しかし、治療方法の認知と適切な専門家の見つけ方について、人々が知ることが重要だと考えます。
Yves Ville医師（医学博士）: 双胎間輸血症候群の手術は、現在、複数の施設で再現可能です。我々が誇れるのは、異なる術者によって同等の成功率で実施される技術を確立した点です。一夜で習得できるものではありませんが、約50例実施し、適切な理論的戦略を適用すれば可能です。子宮内への進入が最も重要です。
手術視野を正確に確保できれば、手術自体は血管を凝固させる単純な作業なので、難しくありません。非凡な外科技術は不要で、正しい位置への進入が鍵です。それができれば、異常血管の探索に緻密かつ徹底的であることが求められ、多くの施設で本手術は実施可能です。
また、これらの女性は本症候群に罹患しており、容易に移動できません。近隣に信頼できる施設—現在では全ての先進国に内視鏡胎児手術を実施する医師がいます—があれば、長距離移動よりも優れています。移動は患者にとって負担だからです。
最初の胎児内視鏡手術は1991年に実施されました。つまり、成功率と再現性を評価して30年が経過しています。現在では標準治療だと考えます。
Anton Titov医師（医学博士）: 治療成績はどうですか？通常、双胎間輸血症候群の期待される臨床成績は？
Yves Ville医師（医学博士）: 期待できるのは、両児生存率75%、少なくとも一方の生存率90%です。つまり、一方を失うリスクは約15%、両児を失うリスクは約5%となります。両児が生存すれば、発達は他に異常なく完全に正常です。
Anton Titov医師（医学博士）: はい、分娩週数にも依存しますが、問題は早産になります。もはや双胎間輸血症候群自体ではありません。手術後の早産が胎児に影響することは一般的ですか？
Yves Ville医師（医学博士）: はい、胎児手術—内視鏡胎児手術および開腹胎児手術（ただし我々は実施していません）—の弱点の一つは破水です。器具で羊膜を通過する必要があるためです。羊膜は脆弱で、術後数週間内的破水は非常に一般的です。約20%です。一部は早産に至りますが、機械的損傷のみの場合は至りません。
その後、全患者が極端な早産となるわけではありませんが、平均分娩週数は33週です。いずれにせよ、34週以降は延長しません。胎盤を操作すると、機能の一部を停止させた可能性があるためです。
以前、子宮内胎児死亡や胎盤早期剥離などの晩期事故を観察し、より慎重に対応し、少し早めに分娩させるべきと考えました。そのため、平均34～35週が胎児手術後の適切な分娩時期と考えます。
しかしその後、正常な双胎妊娠でも状況は進展しました。双胎は37週以降分娩すべきではないことが確立されています。つまり、35週での分娩は、症候群を経験した児にとって問題とは考えません。