胎児手術の世界的権威であるYves Ville医師（医学博士）が、二分脊椎に対する胎児手術のメリットとリスクについて解説します。脊髄損傷の二段階仮説について詳しく説明。Yves Ville医師（医学博士）は、子宮内手術が羊水にさらされた脊髄を保護するメカニズムを論じます。これにより、出生後の大掛かりな手術を回避できる可能性があります。ただし、本手術は卵膜破裂による早産のリスクを伴います。胎児内視鏡手術は妊娠20週から25週の間に実施するのが最適です。
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二分脊椎に対する胎児手術：メリット、リスク、そして手術時期
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脊髄損傷の二段階仮説
イヴ・ヴィル医学博士は、二分脊椎に対する胎児手術の理論的根拠となる「二段階仮説」について説明します。第一段階は、脊髄が露出するという先天的な奇形そのものです。第二段階は、保護されていない神経組織が羊水に継続的にさらされること。羊水は化学的に刺激性が強く、露出した脊髄にさらなる損傷を与えます。この二次的な損傷によって、病変全体と神経学的な予後が悪化します。
二分脊椎に対する胎児手術のメリット
胎児手術の主な目的は、脊髄病変を羊水の有害な影響から守ることです。イヴ・ヴィル医学博士は、子宮内で欠損部を覆うことで、この二次的損傷を食い止められると説明します。大きなメリットは、多くの子どもが出生後に大がかりな再手術を必要としないこと。将来的に脊髄係留症に対して小規模な処置が必要になる場合もあります。この介入は、妊娠継続を選ぶご家族にとって明確な利益をもたらします。
早産と前期破水のリスク
胎児内視鏡手術に伴う主なリスクは、前期破水（PPROM）です。この合併症は深刻な早産を引き起こす可能性があります。イヴ・ヴィル医学博士は、その関係は複雑だと指摘します。中等度の早産は、むしろ羊水への曝露期間を短縮する可能性すらあります。しかし、極端な早産は生命に関わります。博士によれば、胎児の約15％が手術から明確な利益を得る一方、5～10％は利益を得られず、むしろ予後が悪化する可能性があるとのことです。
胎児手術の最適な時期
胎児手術の時期は、その成功と安全性において極めて重要です。イヴ・ヴィル医学博士は、理想的な時期は妊娠中期、つまり在胎20週から25週であると強調します。時期が早すぎると、胎膜破裂などの合併症リスクが高まります。在胎30週以降など時期が遅すぎると、損傷が不可逆的になる可能性が高く、利益はほとんど期待できません。その段階では、分娩を計画して出生後手術を行う方が適切な場合が多いです。
術後の妊娠管理と分娩
イヴ・ヴィル医学博士は、開腹手術に対する内視鏡手術の大きなメリットとして術後の管理を挙げます。内視鏡手術後は、妊娠経過に大きな違いはありません。母親は継続的な入院を必要とせず、多くの場合帰宅できます。さらに、経腟分娩も引き続き選択肢となります。これは、たとえ非常に早い時期に陣痛が始まった場合でも常に帝王切開が必要となる開腹胎児手術とは対照的です。
二分脊椎治療の世界的意義
イヴ・ヴィル医学博士は、この低侵襲的アプローチの世界的な重要性について論じます。発展途上国では、複雑な出生後手術への迅速なアクセスが限られている場合があります。子宮内で手術を行うことで、たとえ遠隔地であっても、子どもはどこででも出生でき、即時のリスクなしに済むことを意味します。これは、周産期の感染が重大な懸念事項である地域では特に重要です。したがって、胎児手術は世界的に見ても極めて重要な治療オプションを提供し得ます。
全文書き起こし
アントン・チトフ医学博士: 二分脊椎は胎児期に診断可能です。いくつかの点は既に触れられました。先生は胎児手術、とりわけ子宮内内視鏡手術の専門家です。二分脊椎を持つ胎児に対して胎児手術が行われることがありますが、先生が既におっしゃったように、二分脊椎そのものを除去するものではありません。しかし、二分脊椎に対する胎児手術には一定の適応があります。出生前に二分脊椎が発見された状況において、内視鏡的胎児手術のメリットとリスクをまとめていただけますか？
イヴ・ヴィル医学博士: 二分脊椎に対する子宮内手術のメリットは、奇形に加えて、露出した脊髄に対する羊水の刺激性・有害な影響を防げる点です。胎児の脊髄は骨や皮膚によって保護されていないため、羊水はかなり刺激性が強く、病変とその影響を悪化させます。
これが「二段階仮説」と呼ばれるものです。第一段階は奇形そのもの、第二段階は脊髄病変に対する羊水の刺激や毒性です。したがって、手術は脊髄病変を保護する役割を果たします。これらの子どもの多くは出生後に再手術を必要とせず、あるいは脊髄係留症が生じた場合でも、二分脊椎修復全体よりも小規模な手術で対応できます。
つまり、主な目的は羊水関連の合併症を予防することです。おそらくこれが、子宮内手術の効果が出生後手術と比べて劇的ではない理由ですが、それでも有益です。妊娠中絶を考えずに妊娠を継続したい女性にとって、この胎児手術は価値があります。
欠点は、胎膜破裂による早産のリスクです。これはすべての内視鏡手術にほぼ共通するリスクです。ただし、二分脊椎における早産はある種の未解決の問題です。生命を脅かす極端な早産を除けば、中等度の早産は羊水への曝露期間を短くするため、むしろ良い影響を持つ可能性さえあります。
これらの関係は完全には解明されていません。しかし基本的に、妊娠を継続したいと望み、わずかな利益を得たいと考える場合、胎児の約15％が子宮内手術から利益を得ているように見えます。一方、約5～10％の胎児は手術から利益を得られず、むしろ状態が悪化する可能性があります。したがって、バランスは非常にデリケートです。
アントン・チトフ医学博士: 妊娠経過との関連で、二分脊椎手術の典型的な時期はいつですか？胎児内視鏡手術後、通常どれくらいで分娩に至りますか？
イヴ・ヴィル医学博士: すべての胎児手術には二つの局面があります。時期が早すぎると、胎膜破裂などの合併症発生率が非常に高くなります。したがって、胎児内視鏡手術は妊娠中期、在胎20週から25週頃に行う必要があります。これが適切な時期です。
この時期は、子宮が器具による侵襲に対してより耐性があり、また病変がまだ不可逆的ではない、あるいは改善の余地がある段階です。例えば、在胎30週の胎児に対して胎児手術を行う意味はほとんどありません。その場合、分娩して出生後手術を行うか、あるいは双胎間輸血症候群などの場合は救命を優先する方が良いでしょう。
したがって、目標はその後おおむね10週間妊娠を継続することです。つまり、子宮内で2か月間しっかり成長し成熟し、病変に曝露されないことを期待するのです。
アントン・チトフ医学博士: 子宮手術、胎児手術後の妊娠管理は、その10週間で大きく変わりますか？平均的にはどのようなものですか？
イヴ・ヴィル医学博士: いいえ、通常は変わりません。それが開腹子宮手術に対する内視鏡手術のメリットです。開腹手術の場合、たとえ非常に早い時期に陣痛が始まっても、帝王切開以外の選択肢はありません。一方、内視鏡手術後は、母親は少なくともいつでも経腟分娩が可能です。管理も変わりません。
したがって、継続的な入院は必要なく、自宅で通常の産科経過観察ができます。ただし、気管閉塞バルーンを用いる横隔膜ヘルニアの場合は状況が異なります。その場合、子どもはどこででも出生できるわけではありません。
理想的には子宮内でバルーンを除去した後か、出生時に経験豊富なチームがバルーンを除去できる場所で出生する必要があります。つまり、全く別の話です。しかし、二分脊椎の子どもはたとえ自宅で生まれても問題ありません。これは発展途上国にとってメリットとなり得ます。なぜならこれは世界的な問題だからです。
出生後手術が周産期感染のリスクを伴う国々では、これらの子どもが出生前に手術を受けることは良いことかもしれません。これは非常に重要な点です。
アントン・チトフ医学博士: ありがとうございました。