腹膜表面悪性腫瘍の世界的権威であるNelya Melnitchouk医師（医学博士）が、転移性腹膜癌に対するHIPEC（温熱腹腔内化学療法）とEPIC（術後早期腹腔内化学療法）の決定的な違いを解説します。医師は、これらの先進的な腹腔内化学療法の作用機序について詳しく説明。Melnitchouk医師は、各治療法の実施タイミング、使用する抗がん剤、適応患者の選択基準についても言及します。さらに、HIPECとEPICの効果を直接比較する現在進行中の臨床試験についても触れます。これらの治療の目的は、腫瘍減量手術後に残存する微小ながん細胞を根絶することにあります。
More from All
More from Diagnostic Detectives Network
HIPECとEPIC：腹膜転移に対する先進的治療法
セクションへ移動
腹膜転移の理解
腹膜表面悪性腫瘍とは、がんが腹腔内壁（腹膜）に広がった状態を指します。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）によれば、この病態は大腸癌、虫垂癌、中皮腫などの原発癌から生じることが多いとされています。大きな課題は、これらの転移が全身化学療法単独では十分な効果が得られないことです。
治療の基本は腫瘍減量手術です。この複雑な手技では、腹腔内から目視可能ながん病変をすべて外科的に切除します。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）は、目視での腫瘍切除が成功した後でも、微小ながん細胞が必ず残存すると強調します。ここで残存細胞を直接標的とするため、腹腔内化学療法が不可欠となります。
HIPECの手技詳細
温熱腹腔内化学療法（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy、HIPEC）は、腫瘍減量手術直後に行われます。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）によると、通常42度（107.6°F）に加温された化学療法液を90～100分間腹腔内で循環させます。熱自体が重要な要素であり、がん細胞は正常組織よりも温熱感受性が高いためです。
HIPEC手技中の患者安全は最優先事項です。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）は、麻酔科医を含む手術チームが患者の核心温を入念にモニタリングすると述べます。必要に応じて冷却ブランケットを使用し、加温腹腔内化学療法による過熱を防ぎます。手技後は腹腔を閉じ、標準的な術後管理に移行します。
EPICの手技詳細
術後早期腹腔内化学療法（Early Post-operative Intraperitoneal Chemotherapy、EPIC）は、異なるタイミングで行われる治療法です。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）は、EPICが手術終了後、患者の回復が始まってから開始されると説明します。目標は、患者の医学的状態が安定していれば、術後1日目または2日目に腹腔ポートを通じて化学療法を開始することです。
早期投与の緊急性は生物学に基づきます。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）は、腹腔内癒着はあらゆる手術後急速に形成され始めると説明します。これらの癒着は化学療法液からがん細胞を遮断するポケットを形成する可能性があります。EPICを早期に開始することで、外科医はこれらの物理的障壁が発達する前に分布と曝露を最大化することを目指します。治療は通常、術後3日間継続されます。
化学療法薬の選択
化学療法薬の選択は無作為ではなく、原発腫瘍の起源と組織型によって決定されます。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）は、大腸癌および虫垂癌ではミトマイシンCまたはオキサリプラチンがHIPECの標準であると述べます。中皮腫または卵巣癌転移ではシスプラチンが第一選択となることが多く、時にミトマイシンCと併用されます。
Melnitchouk医師はまた、両手技間の重要な薬理学的差異を強調します。HIPECでは通常ミトマイシンCを使用するのに対し、EPICプロトコルではしばしば異なる薬剤併用：FUDR（フロクスウリジン）とロイコボリンが用いられます。彼女は、選択は現在遺伝子検査ではなく腫瘍タイプに基づいて行われていると指摘します。この文脈での遺伝子型指向化学療法のエビデンスは依然として不足しているためです。
臨床試験の比較
この分野での重要な進展は、HIPECとEPICを直接比較する臨床試験です。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）はこの研究に関与しており、腹膜に転移した大腸癌および虫垂癌患者に焦点を当てています。この試験は、どの方法が優れた転帰をもたらすかについての高水準のエビデンスを提供することを目的としています。
試験の理論的根拠には、各アプローチの理論的利点が含まれます。Melnitchouk医師がAnton Titov医師（医学博士）と議論したように、HIPECは手術中に温熱条件下で化学療法を投与します。対照的に、EPICは術後数日間にわたる化学療法薬へのより長い曝露時間を提供します。この試験は、患者の生存において熱と曝露時間のどちらの因子がより重要かを判断する助けとなります。
再手術の課題
2回目のHIPECまたはEPIC手技の施行は複雑で困難を伴います。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）は、初期手術と化学療法が腹腔内に著しい癒着と瘢痕組織形成を引き起こすと説明します。この変化した解剖学的構造により、その後の腫瘍減量術は外科医にとって技術的にはるかに困難になります。
これらの課題にもかかわらず、再発疾患に対して再手術が行われることがあります。Nelya Melnitchouk医師（医学博士）は、最初にミトマイシンCが使用された場合、再HIPEC手技ではオキサリプラチンが選択される可能性があると指摘します。このアプローチには、腹腔内再手術の合併症管理に経験豊富な高度に専門化された手術チームが必要です。
全文書き起こし
Anton Titov医師（医学博士）： あなたは米国主要病院で腹膜表面悪性腫瘍プログラムを率いています。HIPECは温熱腹腔内化学療法（Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy）です。HIPECは通常、腹膜に沿って広がった癌転移の顕微鏡的下切除術に併用されます。HIPEC治療の新たな進展は何ですか？患者に現在提供されているHIPEC手技の変法は何ですか？
Nelya Melnitchouk医師（医学博士）： 当院の腹膜悪性腫瘍プログラムは、腹膜播種を伴う大腸癌患者を治療します。また腹膜播種を伴う虫垂癌も治療します。HIPECでは中皮腫患者も治療します。通常、腹膜疾患患者は全身化学療法に十分反応しません。
これらの患者を治療する方法の一つが腫瘍減量術の施行です。これは腹腔内に入り、目視可能ながん病変を全て外科的に切除することを意味します。その後、腹腔内に腹腔内化学療法を追加します。
腹腔内化学療法の理論的根拠は以下の通りです。腹膜から目視可能ながん病変を全て除去します。しかし、間違いなく不可視のがん細胞が存在します。それらは腫瘍減量術後の腹腔内に残存します。腹腔内化学療法がこれらのがん細胞を破壊することが期待されます。
腹腔内化学療法の施行方法には二通りあります。一つの方法は癌手術中に行われます。温熱腹腔内化学療法（Heated Intraperitoneal Chemotherapy、HIPEC）と呼ばれます。HIPECは手術中90～100分行われます。化学療法は加温されます。熱はがん細胞の殺傷を助けます。なぜならがん細胞は正常細胞よりも熱感受性が高いためです。さらに熱に加えて化学療法が作用します。
その後、外科医が患者の腹腔を閉じます。患者はHIPEC後に通常の術後管理を受けます。腹腔内化学療法の別の選択肢はEPICと呼ばれます。これは術後早期腹腔内化学療法（Early Post-operative Intraperitoneal Chemotherapy）です。EPICは手術終了後に行われます。EPICは患者が手術から回復している時期に行われます。EPICは腹腔内に留置されたポートを通じて行われます。
通常、外科手術（腫瘍減量術）後3日間施行します。患者はEPICに耐えられるまで十分回復する必要があります。現在、腹膜播種を伴う大腸及び虫垂悪性腫瘍患者においてこれら二つのアプローチを比較する臨床試験を実施中です。HIPECとEPICを比較しています。
Anton Titov医師（医学博士）： 患者の腹腔内に注入する化学療法液の温度は通常どの程度ですか？
Nelya Melnitchouk医師（医学博士）： 42度です。化学療法は90～100分かけて投与されます。この加温化学療法中に患者が過熱しないよう注意する必要があります。麻酔科医が体温に注意を払います。必要に応じて冷却ブランケットを使用し患者の体温を低下させます。しかし腹腔内化学療法液は42度です。
Anton Titov医師（医学博士）： EPICは術後早期腹腔内化学療法（Early Post-operative Intraperitoneal Chemotherapy）手技です。腫瘍減量手術からEPIC化学療法開始までの期間はどの程度ですか？
Nelya Melnitchouk医師（医学博士）： 通常、術後1日目に開始することを望みます。つまり手術の翌日です。患者がEPICに耐えられることを期待します。患者は特定の基準を満たす必要があります。医学的に安定している必要があります。白血球数が上昇していないべきです。腫瘍減量手術から順調に回復している必要があります。
時として術後早期腹腔内化学療法は術後1日目には実施されません。その場合は術後2日目に開始します。しかし目標は実際に術後治療経過の早期にEPICを開始することです。なぜなら術後化学療法には問題があるためです。腫瘍減量手術後、腹腔内で癒着が形成され始めます。あらゆる種類の外科手術後、腹腔内に癒着が形成されるためです。
その後、腹腔内化学療法は腹腔内の全ての部位にアクセスできない可能性があります。これが術後早期腹腔内化学療法を後ではなく早期に行いたい理由です。
Anton Titov医師（医学博士）： EPICは術後数日間継続しますか？HIPECが腫瘍減量手術中60～90分間行われるのに対し。
Nelya Melnitchouk医師（医学博士）： その通りです。まさにそれが術後腹腔内化学療法の利点です。なぜならEPIC中、これらのがん細胞が化学療法薬に曝露される時間が長いためです。術後腹腔内化学療法では異なる化学療法薬を使用しています。
HIPECではミトマイシンCを使用します。EPICではFUDR（フロクスウリジン）とロイコボリンを使用します。これは二つの異なる薬剤です。しかし米国の一部施設ではEPICで一つの化学療法薬を使用します。他の施設では術後腹腔内化学療法中に別の薬剤を使用します。当院ではHIPECとEPIC両治療を比較する臨床試験を実施中です。
Anton Titov医師（医学博士）： 転移性腹膜癌のHIPEC治療において化学療法薬はどのように選択されますか？原発腫瘍の部位に基づきますか？化学療法の選択は原発腫瘍の組織型に基づきますか？HIPEC治療の化学療法レジメンを選択するために遺伝子検査を行っていますか？
Nelya Melnitchouk医師（医学博士）： 化学療法の選択は原発腫瘍に基づきます。例えば、虫垂癌と大腸癌ではミトマイシンCまたはオキサリプラチンを使用します。中皮腫または卵巣癌患者にはシスプラチンを使用します。中皮腫にはミトマイシンCも使用します。
腫瘍に対して他にどの化学療法薬が有効かを発見するための遺伝子検査は行いません。遺伝子検査が化学療法の選択に影響を与えるというエビデンスはありません。
Anton Titov医師（医学博士）： HIPECまたはEPICにおける化学療法レジメンの変更に関するエビデンスはありますか？HIPECまたはEPIC手技の再施行はどの程度の頻度で行われますか？
Nelya Melnitchouk医師（医学博士）: 反復HIPECまたはEPIC処置は困難です。外科医は初回HIPECまたはEPIC処置を行います。腫瘍減量術と加温化学療法を実施します。その後、患者の腹腔内には相当量の癒着が生じます。2回目の腫瘍減量手術と加温化学療法の実施ははるかに困難です。再発癌に対処しなければならないためです。さらに腹膜腔内の癒着組織や瘢痕組織への対応も必要となります。
しかし我々はHIPECとEPICを反復実施します。早期術後腹腔内化学療法（EPIC）を反復します。加温腹腔内化学療法（HIPEC）も反復実施します。通常、第一選択化学療法薬としてミトマイシンCを使用します。その後、反復加温腹腔内化学療法にはオキサリプラチンを使用します。