肝移植：患者のための包括的ガイド

目次

• 肝移植の概要
• 肝移植へのアクセスにおける課題
• 患者紹介、評価、および選択
• 生体肝移植
• リスクスコアと肝移植
• 癌患者における移植
• アルコール関連肝疾患患者における移植
• 死亡ドナー肝臓の配分と受容
• 死亡ドナー肝臓の供給源拡大
• 移植前のドナー肝臓の管理
• 患者への臨床的意義
• 限界と考慮事項
• 情報源

肝移植の概要

肝移植は、60年前に初めて実施されて以来、生命を脅かす肝疾患に対する標準的な治療法へと進化しました。この画期的な医療処置は、末期肝不全の患者に新たな生存の機会をもたらす一方で、患者や医療提供者、社会全体にとって依然として負担の大きい治療です。

診断から移植に至る過程には、徹底的な評価、待機リストへの登録、移植後の包括的なケアなど、複数の複雑なステップが含まれます。本稿では、特に成人の肝移植に焦点を当てつつ、小児移植に関わる課題についても触れ、現状を探ります。

肝移植へのアクセスにおける課題

2020年から2021年にかけて100か国以上で肝移植が実施されたにもかかわらず、世界的に見て、生命を脅かす肝疾患患者の大多数は依然としてこの救命処置を受けられていないという厳しい現実があります。アクセスの格差は特に米国で顕著で、社会経済的要因が移植機会の制限に強く関連しています。

研究によれば、黒人種であること、貧困、地方在住、健康リテラシーの低さ、医療保険未加入などは、いずれも移植へのアクセス低下に関連しています。2022年の統計では、米国で実施された肝移植9,528件のうち、18歳未満の患者はわずか526件でした。

待機リストの現実は厳しく、移植待機リスト登録後1年以内に移植を受けた患者は54.4%に留まります。待機中の患者の死亡率は年間100人あたり12.2人であり、移植の緊急性が浮き彫りになっています。

小児は特に困難な状況に直面しており、待機リスト登録児の5%が死亡するか、移植不能なほど病状が悪化しています。移植前死亡率が最も高いのは1歳未満の乳児であり、この脆弱な集団にとって適時の介入が極めて重要です。

患者紹介、評価、および選択

肝疾患による死亡リスクが高い患者は、評価のために肝移植センターに紹介されるべきです。紹介プロセスは通常、患者が急性肝不全または代償不全性慢性肝疾患を発症した時点で開始されます。

急性肝不全は、それまで健康であった人に突然肝機能障害が生じ、血清アミノトランスフェラーゼ値の著しい上昇、意識状態の変化、凝固障害などを特徴とします。この状態は、米国で行われる肝移植の5%未満を占めます。

移植の大部分（95%以上）は、慢性線維性肝疾患、門脈圧亢進症、肝癌、またはこれらの合併症を有する患者に対して実施されます。代償性肝硬変から明らかな肝疾患への移行は、しばしば新規の腹水、意識障害（肝性脳症）、または門脈圧亢進症に伴う消化管出血などの代償不全イベントを契機に始まります。

米国では2002年以来、末期肝疾患モデル（MELD）スコア、または12歳未満の小児に対する小児末期肝疾患（PELD）スコアが、移植の必要性を評価するために使用されています。MELDスコア15以上（スコア範囲6–40、高いほど重症）、またはPELDスコア12以上の慢性肝疾患患者は、移植適応の評価のために紹介されるべきです。

肝移植の包括的評価には以下が含まれます：

• 移植なしでの予後に基づく緊急性の評価
• 長期的成功を妨げる可能性のある要因の検討
• 診断と重症度に基づいた個別化検査
• 併存疾患への対応計画
• 感染症リスク評価とワクチン接種
• 心理社会的評価の実施

COVID-19パンデミックは、免疫抑制療法開始前にワクチン接種を完了させることの重要性を明らかにしました。免疫能が残存している移植候補者では、ワクチン応答性を確保するため早期接種が推奨されます。

生体肝移植

生体肝移植は、死亡ドナー肝移植を待つ間に死亡リスクが高い重症患者にとって重要な選択肢です。この方法は米国での全肝移植の6%を占める一方、中国を除くアジア諸国では90%を占めています。

生体肝移植の成績は死亡ドナー移植と同等以上であり、MELDスコアが11と低い患者でも生存利益が確認されています。これにより、長い待機を余儀なくされる患者にとって生体移植が有力な選択肢となります。

ただし、生体ドナー移植には以下の重要な考慮事項があります：

• ドナーは血縁者でも非血縁者でも可
• 献肝は完全な自発性が必須であり、リスク理解の確認が必要
• 血液型の適合が必要
• 理想的なドナー年齢は21～55歳だが、18～20歳または56～60歳は症例ごとに検討
• 好ましいBMIは35未満
• 肝臓の解剖学的構造、身体的・精神的健康の包括的評価が不可欠

経験豊富な施設では献肝は安全とされますが、重篤な合併症やまれに死亡の報告があります。ドナーの最大40%が軽度の合併症を経験し、術後の回復には通常3か月の休業が必要です。

リスクスコアと肝移植

米国では、死亡ドナー肝移植の待機患者の優先順位付けは連邦規則に従い、医学的緊急性に基づいて臓器を配分することが義務付けられています。MELDおよびPELDスコアがこの優先順位付けの中心的な役割を果たします。

MELDスコアは精度向上と偏り軽減のため幾度か修正されました。特定の病態を有する待機患者には追加ポイントが付与される場合があり、肝細胞癌（HCC）、門脈肺高血圧症、肝肺症候群などが該当します。

2010年以降、西欧諸国で移植待機リストに登録される患者は、より高齢で重症となる傾向があります。また、直接作用型抗ウイルス薬の導入により、C型肝炎によるリスト登録者数は激減しました。

肝移植の適応は大きく変化しています：

• アルコール関連肝疾患（ALD）と代謝関連脂肪性肝疾患（MASLD）が主要適応に
• アジアでは慢性ウイルス性肝炎とウイルス関連肝細胞癌が依然主流
• HCCに対する移植割合は、2010年の17.2%から2020年には12.6%に減少

癌患者における移植

広範な肝細胞癌患者でも、移植前の抗腫瘍治療で腫瘍縮小が達成されれば、移植適応となる可能性があります。癌患者の評価には、移植専門家を含む多職種チームによる慎重な検討が必要です。

状況によっては、神経内分泌腫瘍や転移性大腸癌などの他の原発性肝腫瘍患者も移植候補となり得ます。各症例で、腫瘍の種類や進展度、既往治療への反応に基づいた個別評価が不可欠です。

移植候補者における肝癌管理は大きく進歩し、より厳格な基準により、限られたドナー臓器を有効に活用しながら良好な転帰を得られるようになっています。

アルコール関連肝疾患患者における移植

アルコール関連肝疾患（ALD）患者への移植適応判断は大きく進化しました。1997年には専門家団体が6か月の禁酒を待機リスト登録の条件としましたが、その後の研究で、重篤なアルコール性肝炎患者でも6か月の禁酒期間を満たさなくても移植利益が得られることが示されました。

現在のガイドラインでは、ALD患者の移植適応は禁酒期間だけでなく、アルコール使用障害の管理と連動した詳細な心理社会的評価に基づくべきとされています。この評価には、治療歴、禁酒への意欲、社会的支援体制の検討が含まれます。

この集団における選定プロセスは特に重要です。研究によれば、MELDスコアが高く禁酒期間が短いために待機リスト登録を拒否されたALD患者の90日死亡率は50%を超え、移植判断の重大さが示されています。

死亡ドナー肝臓の配分と受容

米国での死亡ドナー肝臓の配分は、MELDまたはPELDスコアとドナー病院への近接性に基づいて優先順位が決められ、地理的不均衡の是正が図られています。死亡ドナー肝臓の生存性評価は、従来、ドナーの病歴、生化学的所見、肉眼的所見、組織学的評価に依存してきました。

拡大基準ドナー（60歳以上、HCV陽性、肝機能異常、ICU長期滞在、昇圧剤使用など）からの肝臓は、 historically、移植肝機能不全の発生率が高く、移植肝喪失や患者死亡の原因となることがありました。

懸念すべきことに、米国および英国では潜在的な死亡ドナー肝臓の最大70%が主観的評価に基づき廃棄されています。ある施設で拒否された肝臓が別の施設で成功裏に移植される事実は、ドナー肝臓の生存性を評価するより優れた方法の必要性を示唆しています。

死亡ドナー肝臓の供給源拡大

ドナー肝臓の供給源拡大のために、いくつかの戦略が採用されています。ほとんどの死亡ドナー肝臓は、不可逆的な脳損傷により生命維持装置に依存している患者から得られます。拡大戦略には、慎重に選ばれたHCVまたはHIV感染ドナーからの臓器使用、および循環死後提供（心肺停止状態での死亡宣告に基づく）が含まれます。

特に小児、とりわけ乳児向けの肝臓供給の増加が緊急に必要とされています。有効な戦略の一つは、死亡ドナー肝臓を2分割し、小片を小児に、残りを成人に移植する方法です。英国の研究では、国家的な「分割方針」が待機小児の死亡率を大幅に減少させ得ることが示されています。

移植前のドナー肝臓の管理

移植前のドナー肝臓保存には、以下に示す先進的な手法が用いられており、それぞれに利点と限界があります：

静的低温保存： 従来法で簡便かつ低コスト。冷却により細胞代謝を抑制しますが、生存性評価ができず、虚血リスクがあり、保存時間が限られます。

常温局所灌流： 保存初期に酸素化灌流を提供し、虚血性胆管症リスクを低減しますが、技術的に難しく高コストです。

常温機械灌流： 循環を再開させ低温保存時間を最小化し、肝機能に基づく生存性評価を可能にします。ただし、炎症性メディエーターの再循環や技術的複雑さが課題です。

低温酸素化灌流： 酸素供給によりATPを再充電し、胆管症リスクを低減しますが、灌流中の治療的介入機会が限られます。

患者への臨床的意義

肝疾患患者にとって、本研究はいくつかの重要な点を強調しています。MELDスコアが15以上に達した時点、または代償不全イベントが生じた時点で、早期に移植センターを紹介することが極めて重要です。患者は医療チームと緊密に連携し、移植前に全てのワクチン接種を完了させるべきです。免疫抑制下ではワクチン効果が減弱するためです。

アルコール関連肝疾患患者は、アルコール治療プログラムに積極的に参加し、強力な社会的支援体制を構築すべきです。これらの要素は移植適格性に大きく影響します。肝癌患者は定期的な経過観察を維持し、多職種チームと連携して移植候補としての状態を最適化する必要があります。

すべての患者にとって、配分システム、待機リストの現実、生体移植などの代替手段を理解することは、治療の旅路において情報に基づいた決定を下す助けとなります。

限界と考慮事項

肝移植は生命を救う治療法ですが、いくつかの限界があります。深刻な臓器不足により、多くの患者が適切な時期に移植を受けられません。評価プロセスは広範であり、医学的または心理社会的禁忌により全患者が適格とはなりません。

移植後は、生涯にわたる免疫抑制療法、頻繁な経過観察、生活習慣の調整への継続的な取り組みが必要です。転帰は全体的に良好ですが、原疾患、患者背景、ドナー臓器の質によって結果は異なります。

アクセスにおける地理的格差は重要な課題であり、紹介パターンや移植後転帰に影響を与える社会経済的要因も同様です。継続的な研究により、これらの限界への対応と移植システムの改善が進められています。

情報源

原記事タイトル： Liver Transplantation（肝移植）
著者： Michael R. Lucey, M.D., Katryn N. Furuya, M.D., and David P. Foley, M.D.
編集者： Julie R. Ingelfinger, M.D.
出版物： The New England Journal of Medicine, 2023;389:1888-1900
DOI： 10.1056/NEJMra2200923

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineの査読済み研究に基づき、肝移植の現状について患者とそのご家族に向けた包括的な情報を提供します。