膝関節損傷の個別化治療：生物学的修復から人工関節置換術まで

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• 膝外傷に対する個別化治療の考え方
• 膝損傷治療における金属製ソリューションの役割
• 軟骨移植が埋める重要な治療ギャップ
• 限局性損傷に対する部分膝置換術
• 若年患者における膝置換術回避の理由
• 人工関節の故障と高い再置換率

膝外傷に対する個別化治療の考え方

パブロ・ゲルベル医学博士は、膝外傷に対する画一的なアプローチは効果的でないと強調します。患者一人ひとりの診断、年齢、活動レベルに応じた個別の治療計画が必要だと述べています。この考え方は、半月板、靭帯、軟骨を含む複雑な膝損傷の治療において特に重要です。

ゲルベル博士は、20歳のアスリートの膝靭帯断裂と50歳の同様の損傷とでは、治療戦略が全く異なると説明します。若年患者では自家軟骨移植（患者自身の組織を使用）が最適な選択肢となる可能性があります。一方、高齢患者では、ドナー組織を用いた同種移植がより適した生物学的解決策となる場合があります。この個別化された意思決定プロセスには、最善の長期的結果を確保するために、数千もの変数が考慮されます。

膝損傷治療における金属製ソリューションの役割

生物学的保存的治療を重視しながらも、パブロ・ゲルベル医学博士は、人工膝関節置換術などの「金属製ソリューション」が治療アルゴリズムにおいて明確な役割を果たすと認めています。同医師は世界中で全ての種類の膝手術を実施しており、患者の特定の診断に最も適した選択肢である場合には、関節形成術も選択肢から除外しません。

これらの金属製ソリューションは、他の治療法が失敗した場合や実施不可能な場合に必要となります。一部の患者では軟骨移植が選択肢とならず、治療に重大なギャップが生じることがあります。こうした状況では、直接膝置換術に移行することが機能回復と疼痛緩和の唯一の方法となり、外科医の治療手段として不可欠です。

軟骨移植が埋める重要な治療ギャップ

ゲルベル医師は、新鮮同種骨軟骨移植が膝損傷治療における重要なギャップを埋める鍵となる生物学的治療法であると位置づけています。この手法は、金属製人工関節置換術には若すぎるが、他の保存的治療では不十分または失敗した患者を対象としています。

この先進的技術は、ドナーから提供された健康な軟骨と骨を患者の膝の損傷部位に移植するものです。これにより人工関節の必要性を効果的に先送りし、若年で活動的な患者にとって貴重な時間を確保できます。パブロ・ゲルベル医学博士は、短期的な対処療法を超えた長期的解決策を提供する自身の診療の基盤として、この手法を重視しています。

限局性損傷に対する部分膝置換術

全ての金属製ソリューションが全膝置換術を伴うわけではありません。パブロ・ゲルベル医学博士は、単一コンパートメントに限局した重度の変形性関節症患者に対して、部分膝置換術が低侵襲オプションとなると説明します。膝関節は内側、外側、膝蓋大腿（前部）の3つのコンパートメントで構成されています。

損傷が一部位に限局している場合、外科医は内側または外側に対する単顆人工膝関節置換術、または膝蓋骨に対する膝蓋大腿関節形成術を実施できます。これらの処置は無傷のコンパートメントの健康な骨と組織を温存し、50～55歳前後の適応患者に対して、より迅速な回復を可能とする保存的な金属製ソリューションを提供します。

若年患者における膝置換術回避の理由

若年患者の膝外傷治療における主要な目標は、金属製ソリューションの実施を可能な限り遅らせることです。ゲルベル医師は「若年」を40代、50代、55歳前半の患者と定義しています。このためらいは、膝置換術の効果が不十分なためではなく、高負荷条件下での生涯使用に耐えるよう設計されていないためです。

若年者は仕事、スポーツ、日常活動を通じて関節に著しく大きな負荷をかけます。この年代層に人工関節を埋め込むことは、後年の複雑な再置換手術の必要性をほぼ確実にします。したがって、ゲルベル医師の考え方は、まず長期的な生物学的治療を追求し、人工関節置換術は真に最終手段である場合にのみ温存することです。

人工関節の故障と高い再置換率

膝人工関節の有限的な寿命は、早期埋め込みを回避する主要な理由です。パブロ・ゲルベル医学博士は比喩を用いて説明します：若年患者での膝関節使用は、高速道路で高性能車を高速運転するようなもので、より早い摩耗を招きます。対照的に、高齢患者の関節使用は都市内を低速で走行する車に似ています。

この過剰使用により、短期間で遥かに高い再置換率が生じます。人工関節が高齢者では15～20年持続する可能性がある一方、50歳では遥かに早期に故障する可能性が高いのです。この高い故障リスクと再置換手術の複雑さが、ゲルベル医師と同僚が膝外傷を有する活動的患者に対して生物学的修復と低侵襲オプションを優先する二大理由です。

完全な記録

アントン・ティトフ医学博士: 膝半月板損傷、膝蓋骨損傷、または膝靭帯損傷を有する患者を診察されています。患者が膝置換術を回避できるよう支援されています。膝損傷治療において、どのような状況で低侵襲手術法が「金属製ソリューション」よりも有利となりますか？膝外傷患者に対して「金属製ソリューション」が実際により良い場合とはどのような状況でしょうか？そのような状況は存在しますか？

パブロ・ゲルベル医学博士: はい、医師の観点から非常に重要だと思うのは、特定の治療法のみを提供すべきではないということです。前述の通り、各人に異なる治療が必要です。私は「金属製ソリューション」を提供しないと言っているわけではありません。膝において世界中で実施されているあらゆる種類の治療を実施しています。

しかし、例えば半月板損傷や膝靭帯損傷の治療のみを行う場合もあるでしょう。その後患者が来院し、同時に治療が必要な膝関節損傷を併発しているかもしれません。患者が下肢再調整のために骨切り術を必要とする可能性もあります。あるいは同時に非常に重度の軟骨問題を抱えているかもしれません。

膝軟骨に対して何らかの治療、例えば軟骨移植を実施する必要があります。または靭帯や半月板損傷と同時に全膝置換術を実施しなければならない場合さえあります。繰り返しますが、各特定の診断に対して特定の治療を調整することがより正確であると考えます。

20歳で膝靭帯断裂を生じた場合と50歳で生じた場合とでは同じではありません。患者の年齢差は現実世界で重要です。例えば20歳の患者では、外科医が自家軟骨移植を実施できる可能性があります。これは患者自身から採取した軟骨移植片です。

一方、50歳では同種軟骨移植を受ける可能性があります。これは膝外傷または靭帯損傷を有する各患者に対して考慮しなければならない差異の一例に過ぎません。膝損傷に対してこの種の治療を提供するためには、数千もの異なる変数を考慮する必要があります。

我々は当然、膝の保存的治療と生物学的治療に重点を置くよう努めています。可能な限り「金属製ソリューション」または膝置換術を遅らせなければなりません。しかしそれは「金属製ソリューション」が膝外傷問題に役割を果たさないことを意味するわけではありません。

膝外傷を有する患者の中には、特定の治療法を使用できない状況も存在します。一部の患者には軟骨移植を提供できません。これは膝靭帯、半月板、その他膝関節損傷の治療アルゴリズムにおけるギャップです。

その場合、何もない状態から「金属製ソリューション」または膝置換術に移行することになります。したがって、新鮮軟骨同種移植によるこの種の生物学的治療を有することの利点です。骨軟骨同種移植は、「金属製ソリューション」または膝置換術に進むには若すぎる患者におけるギャップを埋めます。

そしてこの種の治療、新鮮軟骨同種移植を提供できます。繰り返しますが、これは私の考え方を要約するものです。各患者は膝損傷に対して特異的に調整され微調整された治療を必要とします。

アントン・ティトフ医学博士: 「金属製ソリューション」と言う場合、全膝置換術以外に何を意味しますか？膝損傷に対する一般的なハードウェア関連治療には他にどのような種類がありますか？

パブロ・ゲルベル医学博士: 若年患者における全膝置換術は、主に様々な治療が失敗した場合に考慮します。なぜなら我々が最も行いたくないのは、若年患者での全膝置換術の実施だからです。「若年患者」とは40歳、50歳、55歳を指します。

しかし全膝置換術が唯一の「金属製ソリューション」というわけではありません。部分膝置換術と呼ばれるものも存在します。部分膝置換術では、膝関節全体が金属再表面化を必要とするわけではありません。

膝の解剖学的一般概念として、膝は外側、内側、前部の3つのコンパートメントを有します。したがって3つの膝領域のうち1部のみに重度の変形性関節症がある場合、部分置換術を実施できます。単顆人工膝関節置換術である可能性があります。外側、内側、または膝蓋大腿関節形成術である可能性があります。

膝蓋大腿関節形成術は膝蓋骨（膝の皿）と大腿骨に対して実施されます。これらは限局性膝損傷において提供可能な比較的侵襲の少ない治療です。50歳または55歳前後の人々に対してこの単顆人工膝関節置換術を提供することについて、それほど懸念する必要はありません。

繰り返しますが、これらの年齢より若い患者では、依然として全または部分膝置換術の実施を好みません。単に望まないからだけではありません。若年患者での「金属製ソリューション」実施を避ける主な理由は二つあります。

「金属製ソリューション」である膝人工関節は、数年使用後に交換が必要であることは周知の事実です。それは明らかです。10年、15年、20年が膝置換人工関節の寿命であると言う人もいます。しかし若年患者で膝置換術を行う場合、再置換率は遥かに高くなります。

再置換はより短期間で発生します。なぜならそれは明らかだからです。70歳よりも50歳の方が膝関節をより使用します。車をお持ちの場合、都市内の道路をゆっくり運転するだけです。しかし高性能車、フェラーリのような車をお持ちの場合、高速道路に行き、高速で運転し、遥かに多く使用します。

したがって過剰使用により置換膝関節の故障リスクが増加します。若年患者では膝関節の使用度が遥かに高いのです。それが膝置換術を回避しようとする理由です。全または部分膝置換術が短期的または中期的に良い解決策でないからではありません。

しかし若年患者に対しては、膝問題に対する短期的解決策ではなく、長期的治療オプションを提供しようとしているのです。