中皮腫の専門家であるディーン・フェネル医師（医学博士）が、この進行性がんの治療における手術の複雑な役割について解説します。患者の選択が極めて重要であると詳述し、特に肉腫様組織型やCDKN2A変異を有する中皮腫亜型では、手術による利益が限られる可能性があることを説明しています。また、手術の生存利益に疑問を投げかけたMARS試験など、過去の臨床試験の議論を呼んだ知見についても論じます。さらに、現在進行中のMARS2臨床試験に焦点を当て、早期疾患において化学療法と併用した手術が転帰を改善するかどうかを検証するための確定的な無作為化エビデンスの提供を目指している点を強調しています。
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中皮腫手術：患者選択、臨床試験、治療成績
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中皮腫治療における手術
ディーン・フェネル医学博士は、中皮腫に対する外科的治療の役割を明確にしています。博士によれば、一部の肺がんとは異なり、中皮腫の手術は根治的処置とは見なされません。手術を受けた患者の中央生存期間は通常約1年であり、5年を超えて生存する例は極めて稀です。
この現実を踏まえ、腫瘍学コミュニティでは、こうした根治手術の真の価値について活発かつ継続的な議論が交わされています。
臨床試験の論点
アントン・チトフ医学博士とのインタビューでは、主要な臨床試験の知見が掘り下げられました。ディーン・フェネル医学博士は特にMARS試験（Mesothelioma and Radical Surgery Trial）を挙げ、手術を受けた中皮腫患者の生存成績が悪化したという予想外の結果を示したと説明しています。博士は、これらの結果が選択バイアスや高い脱落率に関する重要な疑問を提起したと指摘します。
こうした議論を呼ぶ知見により、中皮腫手術の患者選択は腫瘍医にとって極めて重要かつ複雑な課題となっています。
手術適応外患者の特定
ディーン・フェネル医学博士は、根治手術が不適切と考えられる特定の患者群を特定しています。肉腫様中皮腫の組織型を有する患者は、多くの場合、侵襲性が高く、手術後に急速に再発する傾向があります。もう一つの群は、CDKN2A変異を有する腫瘍を持つ患者です。
この遺伝子変異はがんの増殖速度を上昇させ、予後を著しく悪化させるため、広範な手術の適応とはなりにくいとされています。
MARS2試験と今後のエビデンス
ディーン・フェネル医学博士は、長年の疑問に答えるために設計された画期的なMARS2臨床試験（Mesothelioma and Radical Surgery 2 Trial）について論じています。この研究では、早期中皮腫患者を無作為に、標準化学療法単独群と化学療法後に手術を行う群に割り付けます。本試験は、治療レジメンに手術を追加することが実際に患者の生存率を改善するかどうかについて、初めての高品質な無作為化比較試験のエビデンスを提供することを目的としています。
フェネル博士は、将来の治療決定を導く客観的データを提供するこれらの結果を熱意を持って待ち望んでいます。
集学的治療アプローチ
アントン・チトフ医学博士との対話では、集学的治療の概念が強調されています。ディーン・フェネル医学博士は、化学療法を含む治療スケジュールに手術を組み込むことが治療成績を向上させ得るか否かが中心的な問いであると説明します。博士は、一部の患者が手術後に驚異的に良好な経過をたどることを認めつつも、これは手術自体ではなく疾患の生物学的特性による可能性があると指摘します。
目標は、この難治性がんに対して、全身療法単独で達成可能な成果を上回る真の利益を手術が提供するかどうかを明らかにすることです。
全文書き起こし
ディーン・フェネル医学博士: 中皮腫の外科的治療について。特にMARS試験（Mesothelioma and Radical Surgery Trial）などの臨床試験では、手術を受けた中皮腫患者の生存率が実際に悪化する結果が示されました。もちろん、これらの試験では脱落率や選択バイアスの可能性に関する疑問が残りました。
中皮腫において、外科的治療の適応患者を正しく選択する方法は？これは数年来続く極めて活発な議論となっています。
肺がんとは異なり、中皮腫手術の課題は、手術そのものが根治的ではない点です。手術を受けた患者の中央生存期間は約1年程度であり、5年を超える生存は確実に見られません。中皮腫患者が治癒する症例は確認されていません。
なぜそう言えるのでしょうか？中皮腫患者の中には良好な経過をたどる症例が確かに存在します。中皮腫手術を行うすべての医師がこうした症例を報告できるでしょう。一部の患者は手術後に驚異的に良好な経過を示します。
これは、先に述べたように、一部の中皮腫患者が生物学的不活性な疾患を示す遺伝的素因を有しているためです。私たちの腫瘍内科クリニックでは、手術を選択しなかった患者の中に、何年もの間一切の介入を必要とせず経過している症例が確かに存在します。
したがって、手術が有益か否かという問題に影響します。中皮腫患者の中には、明らかに根治手術が不適切と考えられるサブグループが存在することは既にわかっています。これらは肉腫様中皮腫の患者です。
これらのがんは侵襲性が高く、手術後にはるかに早期に再発する傾向があるためです。手術の優先度が低いと考えられる別の中皮腫患者群は、CDKN2A変異を有する患者です。
これらの変異はがんの増殖速度を上昇させる傾向があります。これらの中皮腫患者の予後も同様に不良であることが観察されます。
ディーン・フェネル医学博士: しかしながら、最適な適応患者となると、明白な疑問あるいは論点はこうなります：もし患者が自然経過でも良好な経過をたどるのであれば、根治手術から得られる追加的利益は何か？もちろん、手術には付随するリスクがすべて伴います。
そしてこれこそがMARS2試験が答えようとしている核心です。いわゆる早期疾患を有する患者を対象とし、これらの中皮腫患者を、多年にわたり標準治療となってきた化学療法後に、化学療法単独群または手術群に無作為割り付けしています。
ディーン・フェネル医学博士: ここでの考え方は、集学的治療スケジュールに手術を組み込むことができるか否かを確認することです。その手術は中皮腫患者の治療成績向上につながるでしょうか？
現時点では、この臨床試験の結果はわかりません。結果が判明するまでにはまだ時間がかかります。
ディーン・フェネル医学博士: しかしこれは極めて重要な研究となるでしょう。なぜなら、中皮腫において化学療法単独で達成可能な成果を超えて、手術が治療成績を増強し得るという客観的な無作為化比較試験のエビデンスを初めて提供する可能性があるからです。したがって、私はこの中皮腫試験の結果を大きな期待を持って待ち望んでいます。