Francesco Maisano医師（MD）は、逆流と狭窄を残存病変なく除去する治療目標について言及し、今後数年間で全ての患者リスクカテゴリーにおいて低侵襲オプションへの大幅な移行が見込まれると予測しています。
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僧帽弁閉鎖不全症の治療：外科的修復術 vs 経カテーテル治療
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- 器質性僧帽弁閉鎖不全症と機能性僧帽弁閉鎖不全症
- 変性性僧帽弁閉鎖不全症に対する外科的治療
- 経カテーテル僧帽弁接合部修復術
- 機能性僧帽弁閉鎖不全症治療ガイドライン
- 将来の三尖弁治療
- 弁修復術 vs 弁置換術の議論
- 全文書き起こし
器質性僧帽弁閉鎖不全症と機能性僧帽弁閉鎖不全症
僧帽弁閉鎖不全症の治療を考える上では、治療戦略が大きく異なる2つの病態を区別することが重要です。Francesco Maisano医学博士は、器質性僧帽弁閉鎖不全症が主に遺伝性の僧帽弁逸脱症に起因すると指摘しています。このカテゴリーには、単一の腱索断裂を伴う線維弾性欠乏症から、Barlow病に見られるような過剰組織を特徴とする高度な変化まで、連続的な病態が含まれます。
一方、機能性僧帽弁閉鎖不全症は、弁そのものは正常であるものの、心不全など他の心疾患に続発して弁機能が障害される病態です。Anton Titov医学博士とMaisano博士は、この根本的な病因の違いが、心臓専門医と外科医の治療方針や意思決定にどのように影響するかについて議論しています。
変性性僧帽弁閉鎖不全症に対する外科的治療
合併症のない若年患者における変性性僧帽弁閉鎖不全症に対しては、開心術が現在もゴールドスタンダードとして確立されています。Francesco Maisano医学博士によれば、Barlow病は通常40〜55歳の患者に発症し、単純な輪形成術だけでなく複数の外科的処置を必要とすることが多いとされています。現在ではこれらの複雑な修復術も、乳輪周囲切開を用いた低侵襲内視鏡的アプローチで実施可能です。
Maisano博士は、ロボット支援僧帽弁手術の利点は主に外科教育の面にあると指摘します。この技術は研修医が複雑な手技を観察しやすくする一方、長い器具を使いこなす経験豊富な外科医にとっては、従来の低侵襲技術と比べて大きな利点は限られています。こうした外科的専門技術により、逆流の消失、狭窄の回避、残存病変のない状態という治療目標の達成が可能になります。
経カテーテル僧帽弁接合部修復術
経カテーテル僧帽弁接合部修復術は、合併症を有する高齢の変性性僧帽弁閉鎖不全症患者の治療を大きく変えました。Francesco Maisano医学博士は、MitraClipやPascalなどの技術により、開心術を伴わないカテーテルベースの修復が可能になったと説明します。最も簡便な技術ではないものの、これらの手技は外科的適応が限られる患者において、熟練した術者によって優れた結果をもたらすことができます。
Anton Titov医学博士はMaisano博士とともに、これらの血管内治療法が治療の可能性をどのように広げているかを探求します。現在進行中の臨床試験では低リスク患者に対しても経カテーテルアプローチが検討されており、将来的にはより多くの変性性僧帽弁閉鎖不全症が従来の外科手術なしで管理される可能性を示唆しています。この分野は、世界各地から新たなデバイスが登場し続ける中、進化を続けています。
機能性僧帽弁閉鎖不全症治療ガイドライン
現在のガイドラインでは、機能性僧帽弁閉鎖不全症の治療は主に血管内治療へと移行しつつあります。Francesco Maisano医学博士は、外科的介入は現在、冠動脈バイパス術や大動脈弁処置を必要とする合併病態を有する症例に限られると指摘します。最新の治療ガイドラインは、孤立性機能性僧帽弁閉鎖不全症に対する血管内治療を用いた段階的アプローチを支持しています。
Maisano博士は、臨床現場で孤立性機能性僧帽弁閉鎖不全症がますまれになっていると観察しています。多くの患者は心房細動や冠動脈疾患などの追加病態を併せ持ち、これが治療方針に影響を与えます。この変化は、患者個別の因子と手技の安全性を重視する低侵襲管理戦略への広範な移行を反映しています。
将来の三尖弁治療
三尖弁閉鎖不全症の治療は、構造的心疾患管理における新たなフロンティアとなっています。Francesco Maisano医学博士は、3〜4年以内にほとんどの三尖弁処置が経カテーテルアプローチに移行すると予測しています。現在外科的適応とされている、右室機能が保たれ合併症の少ない患者も、将来的には経カテーテル輪形成術、接合部修復術、弁置換術を含む完全な血管内治療を受けることになると考えられます。
この進展は、かつて僧帽弁治療で置換術が修復術を一時的に凌駕した歴史的経緯を反映しています。Anton Titov医学博士とMaisano博士は、三尖弁修復法が現在技術的課題に直面しており、潜在的な欠点があるにもかかわらず置換技術の魅力が高まっている現状について議論します。この継続的な革新は、低侵襲治療法への絶え間ない進歩を象徴しています。
弁修復術 vs 弁置換術の議論
僧帽弁修復術と置換術の議論は、予測可能性と長期転帰のバランスを中心に展開されます。Francesco Maisano医学博士は、弁置換術では失敗が術者の技術ではなくデバイス自体に帰因することが多いため、術者に依存しない予測可能性が得られると説明します。この特徴の魅力から、変性性僧帽弁閉鎖不全症における修復術の確立された優位性にもかかわらず、今後5年間で置換術の割合が増加する可能性があります。
Maisano博士は個人的に可能な限り弁修復を目指すことを提唱し、追加の手間がかかることを認めつつも、優れた安全性と患者利益を強調します。心臓外科の歴史的先例は、証拠が修復術の利点を再確認する前に、置換技術が一時的に修復技術に取って代わった経緯を示しています。この循環的パターンは、新興の経カテーテル置換技術が将来の診療に与える影響を考察する上で参考になります。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 僧帽弁閉鎖不全症は、特に高齢者において頻度の高い心臓弁疾患です。あなたは低侵襲僧帽弁逸脱症治療の第一人者である心臓外科医として、今日、機能性僧帽弁閉鎖不全症患者にはどのような治療選択肢がありますか？原発性（器質性）僧帽弁閉鎖不全症はどのように治療しますか？また、2つの病因による治療適応の違いは何でしょうか？
Francesco Maisano医学博士: 良い質問です。これら2つの分野を分けて考えることは重要です。僧帽弁に関連する点では類似していますが、根本的には全く異なる病態であり、治療戦略も完全に別物です。
まず、比較的理解しやすい器質性僧帽弁閉鎖不全症から始めましょう。器質性僧帽弁閉鎖不全症は主に、いわゆる遺伝性僧帽弁逸脱症に起因します。この逸脱症にはいくつかのサブタイプがあります。
古典的な分類では、線維弾性欠乏症による変性性僧帽弁閉鎖不全症があります。これは僧帽弁がほぼ正常であるものの、通常は腱索断裂という単一病変が存在する状態です。脆弱部位がみられ、多くの場合P2領域に生じます。これは僧帽弁後尖の中央部で最も頻繁に認められる病変です。
しかし僧帽弁自体は正常な外観を保ち、弁尖は薄く、石灰化や過剰組織は認められません。スペクトルの反対側には、Barlow病または粘液腫様疾患と呼ばれる病態があります。ここでは僧帽弁は高度に変化し、
すべての部分に巨大な変化と過剰組織がみられます。弁は肥厚し、複数の病変や逸脱を伴います。この間にも中間的な病態が連続的に存在します。
したがって、変性性僧帽弁閉鎖不全症でさえ単一の疾患ではなく、連続的な病態のスペクトルとして捉える必要があります。僧帽弁閉鎖不全症の原因を特定することは、治療方針を決定する上での重要な課題の一つです。治療決定に影響する他の要素としては、患者の臨床状態があります。
変性性僧帽弁閉鎖不全症は通常、比較的若年患者にみられる疾患です。特にBarlow病は40歳から55歳の患者に発症します。この年齢層より若い患者も少なくありません。
この若年層では、開心術が大多数の患者にとって最善の治療法であり続けると考えます。主な理由は、Barlow病が非常に広範な病変であるため、僧帽弁輪形成術に加えて複数の外科的処置が必要となることが多いからです。
現在では、これらの処置も非常に低侵襲なアプローチで実施可能です。今日、Barlow病の外科的治療では、ほとんどの症例で乳輪周囲切開を用いた内視鏡的アプローチが採用されています。
現時点ではロボット支援僧帽弁修復術は積極的には行っていませんが、ロボット手術は外科医にとってより直感的な手段であるに過ぎません。低侵襲アプローチと長い器具の使用に習熟した経験豊富な外科医にとって、ロボット支援手術の利点は限定的です。
ロボット手術の真の利点は教育面にあります。他の外科医の指導が容易になり、ロボット処置を行う術者の動作を実際に観察して追跡できるためです。複雑な心臓外科処置の一部では、先進技術を活用することは有益です。
したがって、合併症のない若年変性性僧帽弁閉鎖不全症患者に対しては、少なくとも現時点では開心術が治療のゴールドスタンダードであることに議論の余地はないと考えます。しかし、高齢の遺伝性僧帽弁疾患患者も数多く存在します。
これらの患者の僧帽弁には1つまたは複数の病変が認められます。今日では、特に経カテーテル僧帽弁接合部修復術を用いて、これらの患者を比較的容易に治療できるようになりました。経カテーテル僧帽弁修復には様々なデバイスがあります。MitraClip、Pascal、その他アジア発の技術などです。
現在、熟練した術者であれば、ほとんどすべての患者をこれらの技術で治療可能です。経カテーテル僧帽弁接合部修復術による変性性僧帽弁閉鎖不全症の治療は、最も簡便な技術ではありません。しかし、多くの症例を経験した後では、大多数の患者に良好な結果をもたらすことができます。
他にも様々な要素がありますが、簡潔にまとめます。原則として、変性性僧帽弁閉鎖不全症には主に外科的治療が適応となります。血管内治療は、開心術の条件が理想的でない患者に対する代替手段となります。例えば高齢者や併存疾患を有する患者などです。
すべての患者において、僧帽弁閉鎖不全（MR）の消失、僧帽弁狭窄（MS）の回避、残存解剖病変のない状態で処置を終えるべきです。これらが僧帽弁閉鎖不全症治療の目標であり、すべての患者で達成可能です。
将来を展望すると、低リスクの僧帽弁閉鎖不全症患者においても血管内治療が増加すると予想されます。現在進行中の臨床試験もあります。
今日、機能性僧帽弁閉鎖不全症は主に血管内治療の領域となっています。患者に合併病変がない限り、最新のガイドラインでもそのように宣言されています。他の適応、例えば冠動脈バイパス術（CABG）や大動脈弁狭窄症を併存する場合には、機能性僧帽弁閉鎖不全症も外科的に治療可能です。
しかし最新の治療ガイドラインでは、血管内処置による段階的アプローチも可能であると述べています。したがって、機能性僧帽弁閉鎖不全症の血管内治療も進歩を続けています。
機能性単独僧帽弁閉鎖不全症や単独三尖弁閉鎖不全症の場合、開心術の適応は非常に限られると考えます。開心術が可能なのは、右室機能が非常によく保存され、併存疾患のない三尖弁閉鎖不全症患者に限られるかもしれません。現在、三尖弁閉鎖不全症の治療はまだ発展途上です。
例えば明日、私は70歳の女性の手術を予定しています。彼女は他に状態が良好で、右室機能も良好です。明日、低侵襲外科的アプローチでこの患者の三尖弁閉鎖不全症を完全に除去できると確信しています。
しかし一方で、3〜4年後には、このような患者が開心術を受けることはなくなるだろうと予想しています。なぜなら、現在外科的に行っているのと同じ方法で経カテーテル輪形成術が行えるようになるからです。経カテーテル辺縁対辺縁弁修復術も、外科的方法と同様に行えるようになります。新しい人工弁の経カテーテル移植も、外科的方法とほぼ同等に実施可能になるでしょう。
したがって、三尖弁治療の専門知識が向上し普及するにつれ、三尖弁治療においても血管内処置がますます増えると予想されます。単独の機能性僧帽弁閉鎖不全症は現在では稀です。過去数年間に治療した患者で、機能性僧帽弁閉鎖不全症のみであった症例は覚えていません。
おそらく心房細動を合併していたか、冠動脈バイパス術が必要だったでしょう。単独の機能性僧帽弁閉鎖不全症はかつて主要な治療対象の一つでしたが、今ではほとんど見られなくなりました。
したがって、現在の僧帽弁閉鎖不全症治療は主に低侵襲アプローチによって支配されています。
外科的低侵襲治療とは、小開胸術とビデオシステムを用いた小開胸術（ロボットの有無を問わず）を指します。または拍動心下での完全血管内治療を意味します。これらがこれらの患者に対する解決策としてみられる2つの主要な領域です。
そしてほとんどの場合、私たちは弁修復術について議論しています。現在、弁置換術が血管内治療法として台頭しつつあります。特に三尖弁疾患では、修復法はまだ完全ではありません。
三尖弁置換術はますます利用可能になるでしょうか？これは三尖弁疾患治療に対する私たちの見方を変えるでしょうか？現時点ではわかりません。
私は数年前に既に予測を立てていました。5年以上前から同じ質問を受けてきました。三尖弁置換技術が利用可能になれば、弁修復術は消えるだろうか？そして数年前の私たちの答えは今日も変わりません。
おそらく弁修復術は消えるかもしれませんが、弁修復術の安全性プロファイルはより優れています。しかし明らかに、私たちは1950年代の心臓外科と同様の状況を目にするかもしれません。当時は僧帽弁置換術が利用できなかったため、すべての弁が修復されていました。
その後僧帽弁置換術が利用可能になると、すべての心臓外科医が弁修復術を放棄しました。なぜなら難しく予測不可能だったからです。そして彼らは言いました、「よし、予測可能なことをしよう、弁を摘出しよう」と。時が経つにつれ、弁移植術の限界が明らかになりました。
そのため多くの外科医が再関心を持ち、弁修復術を再開しました。
今日、変性僧帽弁閉鎖不全症における僧帽弁修復術はゴールドスタンダードです。したがって、今後どうなるか見守る必要があります。しかし私は今後5年間で、僧帽弁置換術を受ける患者数が増加すると予測します。なぜなら術者依存性が低いからです。
弁置換術は私たちにとってより予測可能です。もし私が弁修復を試みて失敗したら、それは私の責任です。もし弁を移植してその弁が機能しなかったら、それは人工弁の責任です。
そのため多くの術者にとって、弁置換術を選択する方が好ましいのです。より予測可能で術者依存性が低いからです。しかし私たちは皆、僧帽弁置換術にはいくつかの欠点があることを知っています。今日でさえ、弁置換術の安全性プロファイルは修復術と同じではありません。
したがって私は個人的に、遭遇するすべての弁を修復しようと努めています。これは場合によっては多くの作業を意味します。しかし最終的には、弁修復術には置換術に対する多くの利点があります。