膝蓋大腿関節痛症候群と靭帯損傷：診断、治療、リハビリテーション

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• 膝蓋大腿関節疾患の理解
• 膝蓋大腿関節不安定性の原因
• 不安定性に対する外科的治療
• 膝蓋大腿関節痛症候群
• 保存的治療の成功率
• リハビリテーション計画と運動療法
• 回避または修正すべき運動

膝蓋大腿関節疾患の理解

膝蓋大腿関節は膝の前部に位置し、膝蓋骨（膝のお皿）が大腿骨の滑車溝とかみ合う部分です。パブロ・ゲルベル医学博士によれば、この部位は膝の問題が生じやすく、膝の他の部分に比べて治療の成功が難しい場合が多いとされています。この関節に影響する病態は、大きく2つに分けられます：膝蓋大腿関節不安定性と膝蓋大腿関節痛症候群です。両者が混在する症例もありますが、通常は異なる病態であり、それぞれに異なる治療アプローチが必要です。

膝蓋大腿関節不安定性の原因

膝蓋大腿関節不安定性は、膝蓋骨が過度に移動し、最も一般的には外側（外方）に脱臼する状態です。パブロ・ゲルベル医学博士は、いくつかの解剖学的要因がこの不安定性に関与すると説明しています。高位膝蓋骨（patella alta）は膝蓋骨が滑車溝に適切にはまり込むのを妨げます。過度の大腿骨前捻や脛骨回旋などの全体的な膝アライメント異常は、膝蓋骨脱臼の素因となります。さらに、浅いまたは平坦な滑車溝（滑車形成不全）は膝蓋骨に対する骨性の安定性を低下させます。外側脱臼に対する主要な靭帯性抑制機構は内側膝蓋大腿靭帯（MPFL）であり、脱臼時にしばしば断裂します。

不安定性に対する外科的治療

反復性膝蓋大腿関節不安定性には、外科的介入がしばしば必要となります。パブロ・ゲルベル医学博士は、医学界で最も合意が得られている外科的手術は、靭帯欠損に対処するためのMPFL再建術または修復術であると述べています。しかし、成功する手術計画は個々の患者の特定の解剖学的問題に合わせて調整されなければなりません。これには、膝蓋腱付着部を下方化および再配列するための脛骨結節骨切り術や、形成不全の滑車溝を深くする滑車形成術が含まれる場合があります。ゲルベル博士は、画像所見で認められるすべての解剖学的リスク因子が修正を必要とするわけではなく、外科医はどの処置が最も利益をもたらすかを慎重に選択しなければならないと強調しています。

膝蓋大腿関節痛症候群

膝蓋大腿関節痛症候群（PFPS）は、明らかな不安定性を伴わない前膝痛を特徴とします。パブロ・ゲルベル医学博士は、これを整形外科診療で最も一般的な訴えであり、特に若年女性に多いと説明しています。疼痛はしばしば軟骨変性と膝蓋骨トラッキング異常（膝蓋骨が溝内を滑らかに動かない状態）に関連しています。このトラッキング異常は、通常外側で過剰な圧力と摩擦を生じ、疼痛を引き起こします。一般的な原因として、膝蓋腱の外側偏位付着が挙げられます。不安定性とは異なり、PFPSの初期治療はほぼ独占的に非観血的であり、基礎となる筋バランス異常とバイオメカニクスの是正に焦点を当てます。

保存的治療の成功率

パブロ・ゲルベル医学博士は重要な統計を提供しています：膝蓋大腿関節痛症候群症例の約95%は、高品質の理学療法とリハビリテーションで成功裏に対処可能です。博士は、自身の外科診療では残り5%の症例が不均衡に多く来院すると明らかにしています。なぜなら患者は保存的治療が失敗した後にのみ紹介されるからです。ゲルベル博士によれば、重要な問題はリハビリテーションの質のばらつきです。保存的治療の失敗は常にその期間によるものではなく、使用された特定のプロトコールによることが多いです。多くのリハビリテーション施設やジムベースのプログラムは、PFPSの正確なバイオメカニカル欠損に対処できない誤ったまたは一般的なアプローチを採用しています。

リハビリテーション計画と運動療法

膝蓋大腿関節痛に対する効果的なリハビリテーションプログラムは、段階的かつ高度に個別化されなければなりません。パブロ・ゲルベル医学博士は、コア、殿筋、大腿四頭筋（特に内側広筋斜頭：VMO）の再活性化と強化のために非常に基本的な運動から開始することを推奨しています。プログラムは、疼痛が許容する範囲で、より複雑で要求の高い運動を段階的に組み込むべきです。リハビリの最終段階にはスクワットなどの機能的動作を含めるべきですが、それは有害な膝蓋大腿関節力を避けるための適切なフォームについて患者が十分に指導を受けた後に限ります。目標は、股関節と膝周囲の筋バランスを再調整し、膝蓋骨トラッキングを改善して疼痛を軽減することです。

回避または修正すべき運動

パブロ・ゲルベル医学博士は、膝蓋大腿関節痛リハビリテーション中に修正を必要とする特定の活動を強調しています。ディープスクワットは、極度の膝蓋大腿関節圧力を生じるため、治療初期段階では強く推奨されません。サイクリングは一般的に優れた低負荷運動ですが、患者はペダルに立ったり抵抗を増加させる高ギアでの走行を避け、着席した状態を維持すべきです。同様に、水泳はリハビリテーションに優れていますが、平泳ぎのキックは膝に大きな負荷をかけるため避けるべきです。自由形と背泳ぎが推奨される代替手段です。重要な原則は、あらゆる活動を患者の特定の状態と疼痛レベルに微調整することです。

完全な記録

アントン・チトフ医学博士: 膝蓋大腿関節損傷と膝蓋大腿靭帯損傷とは何ですか？膝蓋大腿関節および靭帯損傷の機序はどのようなものですか？これらの膝外傷問題をどのように治療しますか？

パブロ・ゲルベル医学博士: 膝蓋大腿関節は膝の前部に位置します。先述したように、この関節は膝蓋骨（膝のお皿）と大腿骨の滑車の間です。したがって、膝蓋大腿領域または膝前部は、おそらく他の膝領域よりも多くの問題を引き起こす部位です。

膝蓋大腿関節領域はより複雑です。そこでの膝外傷治療の良好かつ成功した結果を得ることは困難です。膝蓋大腿疾患には2つの大きなカテゴリーがあります：1つは疼痛、もう1つは膝関節不安定性です。これらは場合によって全く異なる方法で治療されなければなりません。

患者はこれらのカテゴリーの混合を持つことがあります。しかし通常、患者は膝関節不安定性か膝痛のいずれかを持っています。膝関節不安定性がある場合、それは膝蓋骨が過度に移動していることを意味します。ほとんどの場合、膝蓋骨は上方かつ外側へ移動します。

これらの症例では、考慮すべきいくつかの膝蓋骨問題の因子があります。おそらく、科学的医学界でより合意が得られている治療法は、内側膝蓋大腿靭帯問題による膝不安定性の治療です。内側膝蓋大腿靭帯はここからここへ走る靭帯です。その靭帯は、膝が1回、2回、または3回不安定になった後に再建または修復されなければなりません。

しかし別の病的状態としては、例えばこれがあります。膝蓋骨が高すぎる位置にあります。膝蓋骨はこの領域、滑車（ここにあるこの凹状の領域）に嵌入しません。この嵌入がないため、膝蓋骨はここに嵌入しないのです。また、膝蓋骨が高すぎる場合、それを下げる必要があります。

また、膝アライメントがこの位置にある場合、このように、膝蓋骨はより容易に外れやすくなります。この領域、滑車がこのようでない場合—この凹状の領域—もしそうでない場合。例えば滑車領域が平坦または凸状である場合、おそらく治療計画でそれにも対処する必要があります。

したがって、膝蓋大腿膝問題は非常に多岐にわたります。だからこそ、治療を各患者に合わせて調整しなければならないと言っているのです。患者がこれらすべての膝蓋大腿問題状態を持っているという事実は、外科医がこれらすべての問題を修正しなければならないことを意味しません。膝蓋大腿関節治療の選択は多くの微妙な因子に依存します。すべての側面を考慮しなければなりません。

一方、膝蓋大腿痛または膝蓋大腿症候群と呼ばれる膝痛状態があるかもしれません。これらの症例では、軟骨の変性により関連することが多いです。患者が持ち得る膝関節の何らかのアライメント異常もあります—例えば、この付着部。膝蓋腱は外側に付着している場合があります。

したがって、これは外側で何らかの摩擦を生じている可能性があります。ですから、外科医はこの膝蓋骨トラッキング異常が生み出す膝関節変性だけでなく、この問題の起源である膝蓋骨トラッキング異常も是正しなければなりません。だからこそ、先述したように、これは非常に大きな関心領域なのです。

いずれにせよ、膝蓋大腿痛について話すなら、それはおそらく私たちの診療所で最も一般的な所見と訴えです。それは患者、主に若年女性で非常に一般的です。非常に、非常に一般的です。両側性膝蓋大腿痛は、これらの患者が訓練しないか、または過訓練するためにほとんどの症例で発生します。

したがって、彼らが行っていることを再適応させなければなりません。彼らが訓練、ワークアウトする方法を調整しなければなりません。そして、膝と股関節周囲の異なる筋肉のさまざまな側面、強化とストレッチの側面のバランスを取らなければなりません。これが膝蓋大腿トラッキングを改善し疼痛を軽減する方法です。

では、膝蓋大腿関節痛症候群をまとめましょう。症例の95%では、膝蓋大腿関節痛状態は理学療法で対処可能です。膝蓋大腿損傷症例の5%では、患者は理学療法治療とリハビリテーションで症状を改善できません。それらの症例では、膝蓋大腿関節痛症候群を外科的に治療しなければなりません。

そしてもちろん現在、私は新しい状態に非常に特化しているため、多くの人々が膝蓋大腿関節状態で私に紹介されます。それらの患者の多くは既に保存的治療が失敗していました。だから私の膝蓋大腿症候群症例は、私が手術を推奨しなければならない症例の5%だけではありません。

なぜなら私の診療所に来る患者のほとんどは保存的治療が失敗した後に既に紹介されていますが、それは一般的に膝蓋大腿問題が手術を必要とすることを意味しません。これは考慮すべき非常に重要な問題です。

アントン・チトフ医学博士: 最終的に、患者は膝蓋大腿痛と膝蓋大腿損傷を抱えてあなたの診療所に来ます。彼らはこの問題にどのくらい苦しんでいますか？通常は保存的治療を試みていると推測します。しかし、彼らは膝蓋大腿症候群の外科の治療を受けていません。

パブロ・ゲルベル医学博士: はい。それは膝蓋大腿症候群の保存的治療の期間だけの問題ではありません。彼らがそれを行う方法に関するのです。なぜならほとんどのリハビリテーションセンターは誤った治療プロトコールを提供しているからです。私たちは膝蓋大腿症候群に対する多くのリハビリテーション方法に本当に同意していません。

ですから、時間だけが問題ではありません。膝蓋大腿部症候群の患者が受ける保存的治療プロトコルの内容も極めて重要です。良い医師と悪い医師がいるように、良い理学療法士と悪い理学療法士も存在するからです。

リハビリテーションの質は施設によって異なります。特定の患者が一般的なジムで何らかのストレッチを行う場合もあれば、様々な技術と特徴を備えた専門リハビリテーションセンターに通う場合もあります。一部のリハビリテーションセンターは膝蓋大腿部症候群の様々な側面に特化しています。

優れた膝蓋大腿部エクササイズは存在します。しかし残念ながら、保存的治療の観点から見て、膝蓋大腿部症候群へのアプローチは往々にして誤っています。そのため、膝蓋大腿部痛を訴えて来院する患者の多くに対し、私は手術療法に進む前に適切なリハビリテーションを強く推奨しています。

アントン・チトフ 医師、医学博士: 避けるべき特定の膝蓋大腿部リハビリテーションプロトコルはありますか？ 膝蓋大腿部損傷患者が避けるべき治療法は？

パブロ・ゲルベル 医師、医学博士: 特定の保存的治療を患者が避けるべきというわけではありません。治療を中止すべきというのでもない。あらゆる医学的問題と同様、患者はまずごく基本的なリハビリテーション運動から開始する必要があります。そして段階的に、より複雑で強度の高いリハビリテーション運動へ移行できるのです。

全く推奨されないのは、リハビリテーションプログラムの初期段階でのスクワット、特にディープスクワットです。これはスクワットを完全に行ってはいけないという意味ではありません。膝蓋大腿関節痛に対するリハビリテーションプログラムの最終段階では、スクワットを含める必要があります。

しかしスクワットには多数の変数が含まれることは周知の事実です。ほとんどの人はスクワットを正しく行えていません。ですから、この種の運動を具体的にどう行うかを指導する必要があります。これはスクワットに限った話ではありません。単に例としてスクワットを挙げているだけです。

膝蓋大腿部症候群では、荷重時や膝関節屈曲時に膝蓋大腿関節圧が上昇することを忘れてはなりません。例えば、自転車こぎは膝蓋大腿関節痛に対して悪い運動ではありません。しかし、登坂時や様々な運動中のように自転車のペダルを強く踏み込むと、膝蓋大腿関節への圧力が大幅に増加します。これにより疼痛が生じる可能性があります。

つまり患者が自転車に乗ってはいけないのではなく、大部分の時間は着座して漕ぐ必要があるのです。それぞれの特定のスポーツや運動には非常に多くの変数があり、患者個々人と各種スポーツに合わせて調整しなければなりません。例えば水泳。水泳は非常に良い運動です。しかし平泳ぎは推奨しません。平泳ぎは避けるべきです。

一方、背泳のような自由形はリハビリテーションに非常に有効です。このように、全てのリハビリテーションプロトコルは患者個別に調整される必要があります。