小児白血病における精密医療：MRD検査と標的療法

セクションへ移動

• 精密医療と個別化医療の違い
• 微小残存病変（MRD）
• MRDに基づく治療方針の決定
• 標的療法の具体例
• 精密医療の将来
• 治療毒性の軽減

精密医療と個別化医療の違い

Shai Izraeli医師（医学博士）は、現代腫瘍学において「個別化医療」よりも「精密医療」という用語を優先すべき重要な違いを強調しています。同医師は、ヒポクラテスの時代から医療は常に患者個人に合わせて個別化されてきたと指摘します。真の革新はゲノム技術によってもたらされた精度にあり、これにより腫瘍医は患者のがんの生物学的特性に基づいて、小児白血病の治療をかつてない精度で調整できるようになりました。

微小残存病変（MRD）

微小残存病変（MRD）とは、治療により寛解状態（顕微鏡でがんが検出不能な状態）に達した後も骨髄に残存するごく少数の白血病細胞を指します。Shai Izraeli医師（医学博士）によれば、これらの残存細胞が治療を早期に中止した際の再発の原因となります。次世代シーケンシング（NGS）の登場は画期的であり、1万～100万個の正常細胞中にたった1個のがん細胞を検出できるようになりました。この極めて高感度なMRD測定が、小児腫瘍学における精密医療の基盤をなしています。

MRDに基づく治療方針の決定

微小残存病変の定量化は、白血病の患児における治療方針の決定に直接影響します。Shai Izraeli医師（医学博士）は次のように説明します：初期化学療法後にMRDが検出されない患者は良好な反応を示しており、強度が低く毒性の少ない治療が適応となる可能性があります。逆に、有意なMRD（例：正常細胞1,000個に対し白血病細胞1個）が検出された場合は、より強力な治療が必要であることを示します。強化療法後もMRDが持続的に高い場合、患者は骨髄移植の適応となり得ます。現在、骨髄移植は最もリスクの高い症例に限られる毒性の強い処置です。

標的療法の具体例

精密医療には、白血病を引き起こす遺伝子異常を特異的に標的とする薬剤の開発も含まれます。Shai Izraeli医師（医学博士）は、イマチニブ（グリベック）が標的とするBCR-ABL遺伝子異常を例に挙げます。この標的療法が登場する前は、BCR-ABL陽性の急性リンパ性白血病（ALL）はほぼ全例が致命的で、生存のためには骨髄移植が必要でした。現在では、イマチニブを化学療法と併用することで、移植なしで患児の約60%を治癒させることが可能です。Izraeli医師は、ダウン症候群の小児にみられる別のサブタイプであるフィラデルフィア様白血病にも言及し、新たな標的療法が期待されると述べています。

精密医療の将来

Shai Izraeli医師（医学博士）は、小児白血病治療における精密医療の時代がまさに始まろうとしていると確信しています。技術の進歩により、近い将来には100万個の正常細胞中に1個のがん細胞を検出できるようになり、リスクの層別化がさらに精密化されると予測します。新たな標的となる遺伝子異常の発見と、FLT3阻害剤や抗体医薬など対応する薬剤の開発が進めば、毒性の強い従来の化学療法の使用を減らしつつ、治癒率をさらに高めることが期待されます。

治療毒性の軽減

小児白血病における精密医療の主な目標は、治療に伴う短期および長期の毒性を軽減することです。Shai Izraeli医師（医学博士）が説明するように、MRDを用いてより少ない治療で治癒可能な患者を特定することは、危険な化学療法への曝露を直接減らすことにつながります。このアプローチにより、重篤な副作用、臓器障害、将来的な二次がんのリスクから子どもたちを守ることができます。さらに、標的療法が骨髄移植の必要性を減らすまたは代替する成功は、移植に伴う重篤な合併症や死亡リスクを回避する画期的な進歩です。

完全な記録

Anton Titov医師（医学博士）: 個別化医療か精密医療か？一流の小児血液腫瘍医が最新の白血病治療における違いを解説。白血病治療の効果を最大化し、毒性や副作用を最小化する方法とは？私たちはがん治療の精密医療時代を生きています。

Anton Titov医師（医学博士）: あなたは小児白血病の精密医療治療に関する重要な総説を共著されています。それは小児白血病の個別化医療療法とも呼ばれます。小児白血病の精密医療治療において、何が新しいのでしょうか？

Shai Izraeli医師（医学博士）: 精密医療による標的がん療法は既に現実のものとなっています。おそらく5～10年以内に白血病の治癒が期待できるでしょうか？精密医療は極めて重要です。

Shai Izraeli医師（医学博士）: まず、「精密医療」という用語を使ってくださりありがとうございます。一般的には「個別化医療」という用語が使われがちですが、私はそれを好みません。すべての治療は個別化されているのですから！

その通りです。私は「個別化医療」という用語をあまり好みません。ヒポクラテスの時代から、あるいはユダヤ人の医師ランバムの時代から、医療は常に個別化されてきました。常にそうです。

しかし現在、小児白血病の治療はより精密になってきています。精密医療には二つの側面があります。一つは既に実用化されているもので、極めて重要です。

現在では、残存がん細胞を同定し定量化するゲノム技術が利用できます。説明しましょう。白血病の診断自体は難しくありません。誰でも診断できます。顕微鏡で見れば、多数の白血病細胞が確認できます。

しかしその後、化学療法で治療を進めると、顕微鏡では白血病細胞が見えなくなります。しかしそれらが存在することはわかっています。

Anton Titov医師（医学博士）: どうして白血病細胞が存在するとわかるのですか？

Shai Izraeli医師（医学博士）: 小児白血病の治療を1ヶ月で中止すると、すべての患児で白血病が再発するからです。成人白血病患者も同様です。長期療法が必要なのです。

現在、非常に精密な技術が利用できます。これにより、1万個の正常細胞中に1個の白血病細胞を同定できるようになりました。来年には、100万個の正常細胞中にわずか1個のがん細胞を検出できるようになる見込みです。次世代シーケンシングという技術を用いています。

Anton Titov医師（医学博士）: なぜこれが重要なのでしょうか？

Shai Izraeli医師（医学博士）: 白血病治療を、この測定可能な少数の残存がん細胞に合わせて調整できるようになったからです。これを微小残存病変（MRD）と呼びます。これらは治療後も残存する白血病細胞です。

治療開始1ヶ月後にこれらの残存病変の量を測定します。白血病細胞が全く見つからないこともあります。診断テストの感度は1/1万細胞、1/10万細胞、または1/100万細胞です。

しかしこれは体内に残存白血病細胞が存在しないことを意味するわけではありません。患者が白血病治療に非常に良好に反応したことを意味します。その場合、化学療法の量を減らすことができます。

なぜ治療量を減らすことが重要なのでしょうか？もちろん毒性を軽減するためです。治療量が少なければ、危険性も低減します。一方、治療後に残存がん細胞が認められる患者もいます。

正常細胞1,000個に対し白血病細胞1個というレベルかもしれません。顕微鏡ではがん細胞は見えません。しかしゲノムシーケンシング法により、より強力な治療が必要であることがわかります。

追加で2～3ヶ月治療した後も、1,000細胞ごとに1細胞が依然として白血病細胞であることが判明する場合があります。そのような症例では、骨髄移植を検討する必要があります。骨髄移植は非常に毒性の強い治療です。これが精密医療の一つの形です。

治療を残存白血病細胞に合わせて調整できます。ゲノム次世代シーケンシング法（NGS）により残存白血病細胞を同定できるのです。

第二の精密医療の形は、異常な変化を精密に標的とする抗がん剤の開発です。標的治療薬は、白血病細胞の異常なゲノム変化を狙います。

良い例は、BCR-ABLと呼ばれる染色体異常です。これは何年も前に発見されました。なぜBCR-ABLの発見がノーベル賞を受賞しなかったのか不思議です。BCR-ABL分子異常の発見者の一人であるEli Canaani教授は、ここイスラエルのワイツマン研究所で働いています。

特定の抗白血病薬が開発されました。イマチニブ（グリベック）です。イマチニブは元々別のタイプの白血病である慢性骨髄性白血病のために開発されました。しかし、BCR-ABL異常を有する急性リンパ性白血病（ALL）が致死的であることはわかっていました。

以前は、急性リンパ性白血病の全患児に骨髄移植が必要でした。しかし現在では標的治療が可能です。イマチニブ（グリベック）や他の薬剤を化学療法と併用します。

現在、急性リンパ性白血病（ALL）患児の約60%を、骨髄移植なしで治癒させることができます。多くの患者で骨髄移植は不要になりました。60%はまだ不十分です。

Anton Titov医師（医学博士）: 白血病治療はさらに改善する必要がありますね。

Shai Izraeli医師（医学博士）: しかしこれは標的治療の一例です。先ほどお話ししたダウン症候群の小児の白血病もその例です。ダウン症候群の小児に多い白血病のタイプに、フィラデルフィア様染色体白血病があります。

これらのフィラデルフィア様白血病は、特定の抗がん剤で標的化可能な異常を有する可能性があります。私は、小児白血病治癒のための精密医療時代がまさに始まろうとしていると考えています。