入院患者における上部消化管出血の予防：患者が知っておくべきこと

目次

• はじめに：入院患者にとっての重要性
• 消化管出血の種類の理解
• 疾患時のストレスが胃に与える影響
• 院内発症出血の頻度
• 出血合併症の高危険群
• 出血が回復と生存率に与える影響
• 出血予防に用いられる薬剤
• 酸分泌抑制薬の利点
• 予防策の潜在的リスクと副作用
• 現行の推奨と今後の方向性
• 本研究で明らかになっていない点
• 情報源

はじめに：入院患者にとっての重要性

約40年にわたり、医師は重症入院患者の上部消化管出血を予防するため、酸分泌抑制薬を処方してきました。これらの薬剤は、世界中の集中治療室（ICU）で80～90%の重症患者に投与されています。しかし近年の研究では、これらの薬剤の利益が常に潜在的なリスクを上回るかどうかが疑問視されるようになっています。

本稿では、上部消化管出血の定義、危険因子、予防策、および最新の研究に基づく最適なアプローチについて解説します。これらの情報を理解することで、患者とご家族は入院中の予防戦略について、医療チームとより的確な話し合いができるようになります。

消化管出血の種類の理解

上部消化管出血とは、食道（口から胃をつなぐ管）、胃、または十二指腸（小腸の最初の部分）で発生する出血を指します。医師はこの出血を主に2種類に分類します：

• 原発性出血：入院の主な理由となる出血
• 続発性出血：他の医療問題で入院中に発生する出血

入院中に出血を来たした患者（続発性出血）は、出血を主訴に入院した患者と比べて、高齢で病状が重く、心疾患、肺疾患、または慢性腎不全などの併存疾患を有する傾向があります。

予防策の多くは、消化管疾患の既往歴がある患者、または入院のストレスにより新たな胃の問題を発症する可能性のある患者において、続発性出血を未然に防ぐことに焦点を当てています。

疾患時のストレスが胃に与える影響

胃は通常、食物の消化と有害細菌の殺菌のために強酸（pH約2）を産生します。この酸性環境にもかかわらず、胃にはいくつかの内在性防御機構があります：

• 胃粘膜を覆う保護粘液層
• この保護バリアを維持するプロスタグランジンと一酸化窒素
• 酸を中和する酸素と重炭酸塩をもたらす良好な血流
• pHが低下しすぎたときに酸産生を減少させる酸センサー

重篤な疾患時には、これらの防御機構が破綻することがあります。炎症、消化器系への血流不全、循環血液量減少、ショック、または心拍出量低下は胃粘膜を損傷する可能性があります。この損傷と持続的な酸産生が組み合わさることで、出血を来しうる糜爛（表層損傷）または潰瘍（深部病変）が生じることがあります。

酸がしばしばこれらの問題の原因とされますが、研究によれば、重症疾患時の出血発生においては、酸そのものよりも胃の保護バリアの破綻の方が重要である可能性が示唆されています。

院内発症出血の頻度

入院患者における消化管出血の頻度は、患者の重症度と受けている予防策によって大きく異なります：

歴史的データ（50年前）：1970年代の研究では、重症患者、外傷患者、やけど患者の75～100%が内視鏡検査中に胃損傷を示しました。当時、予防薬を投与されていない重症患者の15～50%に潜血（occult bleeding）が、5～25%に肉眼的出血が認められました。

ICU患者における現行データ：2015年に実施された1,034名の多様なICU患者を対象とした大規模国際研究では、4.7%（49名）に肉眼的出血が認められました。しかし、医師が「臨床的に重要」と考える出血（輸血或其他の介入を必要とするほど重篤な出血）は2.8%（29名）のみでした。

特定の高危険群でははるかに高い頻度を示します。出血性疾患患者または体外式生命維持装置（高度な生命維持機器）を使用している患者では、132名を対象としたある研究で13.6%の出血率が報告されています。

非ICU入院患者：一般病棟患者では出血ははるかに稀です。研究によれば、一般内科患者での頻度は0.005%から0.4%の範囲です。しかし、急性腎障害患者などの特定の高危険群では、頻度が7.8%に達する可能性があります。

出血合併症の高危険群

研究により、入院中に消化管出血を発症するリスクを有意に増加させるいくつかの因子が特定されています：

ICU患者の主要危険因子：

• 48時間以上の人工呼吸管理（リスク15.6倍）
• 凝固障害（血液凝固問題）（リスク4.5倍）
• 3つ以上の併存疾患（リスク8.9倍）
• 肝疾患（リスク7.6倍）
• 腎代替療法（透析）（リスク6.9倍）
• 急性凝固障害（リスク4.2倍）
• 高臓器不全スコア（スコア1点上昇ごとにリスク1.4倍）

その他の重要な危険因子には、神経損傷（例：外傷性脳損傷）と重度の生理的ストレスの併存、体外式生命維持装置、および酸抑制薬（患者が既に高危険であるために処方される可能性あり）などの特定の薬剤が含まれます。

非ICU患者の危険因子：

• 60歳以上
• 男性
• 肝疾患
• 急性腎不全
• 敗血症（重篤な血流感染）
• 外科ではなく内科による治療
• 予防的抗凝固療法（抗凝固薬）
• 抗血小板薬の有無にかかわらない凝固障害
• 抗凝固療法
• クロピドグレル投与

研究者らは、入院患者の約13%が予防薬の潜在的利益が最大となる高危険カテゴリーに該当することを特定しています。

出血が回復と生存率に与える影響

入院中の消化管出血は患者の転帰に重大な影響を与える可能性があります：

ICU患者の場合：臨床的に重要な出血は、ICU滞在期間の4～8日延長と関連し、死亡リスクを増加させる可能性があります。ある研究では、出血は90日以内の死亡率の70%増加と関連していましたが、この結果は統計的に確定していません（オッズ比1.7；95%信頼区間0.7～4.3）。体外式生命維持装置を使用中の患者では、消化管出血は院内死亡リスクが約6倍高いことと関連していました。

非ICU患者の場合：出血の影響は、患者の基礎疾患と出血量に依存します。ショック、敗血症、腎不全、および肝硬変は、入院中に出血を経験した患者における死亡リスクの増加と関連しています。

出血予防に用いられる薬剤

医師はストレス関連出血の予防に、主に2種類の酸分泌抑制薬を使用します：

1. ヒスタミンH2受容体拮抗薬：長年にわたり最も一般的に使用されてきた薬剤です。胃のヒスタミン受容体を遮断することで酸産生を抑制します。
2. プロトンポンプ阻害薬（PPI）：現在、出血予防のために最も頻繁に処方される薬剤です。より完全に酸産生を遮断する作用機序を持ちます。

別のアプローチとして経腸栄養（胃または腸へのチューブによる栄養投与）があります。胃内の食物は酸を緩衝し、プロスタグランジン産生を刺激し、胃粘膜への血流を改善することができます。一部の研究では、早期経腸栄養が酸抑制よりも効果的に胃内pHを上昇させ、理論的に出血リスクを減少させながら院内発症栄養不良も予防する可能性が示唆されています。

酸分泌抑制薬の利点

数千人の患者を対象とした57の臨床試験の包括的分析が、異なる予防戦略の有効性に関する最良のエビデンスを提供しています：

プロトンポンプ阻害薬対ヒスタミンH2受容体拮抗薬：PPIは出血リスクを60%減少させます（オッズ比0.4；95% CI 0.2～0.7）

プロトンポンプ阻害薬対無治療/プラセボ：PPIは出血リスクを80%減少させます（オッズ比0.2；95% CI 0.1～0.6）

プロトンポンプ阻害薬対スクラルファート：PPIは出血リスクを70%減少させます（オッズ比0.3；95% CI 0.1～0.7）

5,283名の患者を対象とした31試験のこの分析は、プロトンポンプ阻害薬が臨床的に重要な消化管出血を予防する最も効果的な薬剤であるという中等度の質のエビデンスを提供します。重要なことに、5,498名の患者を対象とした36試験のデータに基づくと、予防オプションのいずれも全死亡率リスクに有意差を示しませんでした。

予防策の潜在的リスクと副作用

酸分泌抑制薬が院内感染症、特に肺炎のリスクを増加させる可能性について懸念が高まっています：

機序：胃酸は有害細菌に対する防御に寄与します。酸を減少させることは、腸内細菌叢（消化器系の細菌集合体）を変化させ、危険な細菌の増殖を許容し、これが肺に吸入される可能性があります。

肺炎リスク増加のエビデンス：ネットワーク分析では、プロトンポンプ阻害薬とヒスタミンH2受容体拮抗薬の両方が無治療と比較して肺炎リスクを増加させる可能性があるという中等度の質のエビデンスが認められましたが、信頼区間は広いものでした。

追加研究がこの懸念を支持しています：

• 35,312名の人工呼吸管理中患者において、PPI投与患者は人工呼吸器関連肺炎のリスクが20%増加しました（オッズ比1.2；95% CI 1.03～1.41）
• 21,214名の心臓手術患者において、PPIはヒスタミンH2受容体拮抗薬と比較して院内肺炎リスクを19%増加させました（リスク比1.19；95% CI 1.03～1.38）

これらの感染症は、出血イベントよりも頻度が高く、より高い罹患率、死亡率、および医療費と関連しているため懸念されます。

現行の推奨と今後の方向性

現在のエビデンスに基づき、研究者らは出血予防に対するより慎重なアプローチを提案しています：

高リスクICU患者：人工呼吸器管理が48時間以上または凝固障害を有する患者では、予防的投与が有益である可能性が高く、プロトンポンプ阻害薬が最も効果的と考えられる。

低リスク患者：日常的な酸分泌抑制の利益は明確ではなく、肺炎の潜在的なリスクが利益を上回る可能性がある。

経腸栄養：早期の経管栄養は、酸分泌抑制に伴う感染リスクを回避しつつ、出血に対する保護効果を提供する可能性がある。ただし、このアプローチと薬物療法を直接比較した臨床試験は存在しない。

今後の研究課題：真に予防的介入の利益を得られる患者層の特定、経腸栄養と酸分泌抑制の直接比較、利益を最大化しリスクを最小化するより標的化されたアプローチの開発に焦点を当てる必要がある。

本研究が明らかにしていない点

本総説は包括的な情報を提供するが、以下の重要な限界が残る：

• 大半の研究は予防策同士を比較しており、無治療群との比較が不足している
• 出血予防における経腸栄養の利益に関する直接的なエビデンスが限られている
• 利益と有害事象の正確なバランスは患者サブグループによって異なる可能性がある
• 入院期間を超えた長期転帰に関する研究が不十分である
• 予防的介入の利益を最も受ける患者の同定方法に関する研究が必要である

これらの限界により、医師は各患者の特定のリスク因子と臨床状況に基づいて出血予防に関する判断を個別化する必要がある。

出典情報

原題：Prophylaxis against Upper Gastrointestinal Bleeding in Hospitalized Patients

著者：Deborah Cook, M.D., and Gordon Guyatt, M.D.

掲載誌：The New England Journal of Medicine, June 28, 2018

DOI：10.1056/NEJMra1605507

この患者向け記事はThe New England Journal of Medicineの査読付き研究に基づいており、全ての元データ・統計・知見を保持しつつ、専門的な医学情報を患者と家族が理解しやすい表現に変換しています。