前立腺癌の権威であるMark Emberton医師（医学博士）が、多パラメトリックMRIなどの最新診断技術が治療方針を革新し、限局性前立腺癌患者における能動的監視を安全かつ効果的な選択肢としている背景を解説します。さらに、根治的前立腺全摘除術と放射線療法の最新の進展についても詳しく掘り下げます。
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前立腺がんの治療選択肢：経過観察から手術・放射線治療まで
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前立腺がんの経過観察
経過観察は、前立腺がん治療の考え方における根本的な転換を意味します。Mark Emberton医師（医学博士）はこのアプローチを「遅延選択的介入」と表現し、進行の兆候を示す患者のみを特定して治療することを主眼としています。この戦略により、生活の質や余命に影響を与えない患者への不必要な治療を回避できます。経過観察の判断は、PSA検査と、長期観察に信頼性の高いデータを提供する多パラメータMRIを用いた慎重なモニタリングに基づきます。
Mark Emberton医師（医学博士）は、経過観察が10～15年の期間で非常に安全であると強調しています。ほとんどの前立腺がんは長期間にわたって安定し、進行は通常、週や月単位ではなく年単位で測定されます。この保守的アプローチにより、医学的に必要のない患者は、積極的治療による潜在的な副作用から守られます。
前立腺がんモニタリングにおけるMRI
多パラメータMRIは、経時的な疾患の追跡に信頼性の高い一貫した方法を提供することで、前立腺がんのモニタリングに革命をもたらしました。Mark Emberton医師（医学博士）は、不正確で一貫性のないサンプリングを行う従来の経直腸的超音波ガイド下生検とは異なり、MRIは再現性のある結果を提供し、臨床医が特定の前立腺がん病変の経過を実際に観察できると説明します。この信頼性により、従来の監視方法を悩ませてきた「再分類か進行かのジレンマ」が解消されます。
Anton Titov医師（医学博士）との議論の中で、Emberton医師はMRIがスキャン間の真の比較を可能にすることを強調しました。進行が認められた場合（稀ですが）、臨床医は懸念領域を直ちに生検し、適切な治療に進むことができます。この精密なモニタリングにより、安定したがんは繰り返しの侵襲的生検なしに監視できます。
根治的前立腺全摘除術
経過観察とは対極に位置する治療が、根治的前立腺全摘除術（手術による前立腺全体の切除）です。Mark Emberton医師（医学博士）は、開腹手術、腹腔鏡手術、ロボット支援手術など、患者が利用できるいくつかの外科的アプローチを概説します。各技術は、尿失禁と性機能を司る周囲構造を可能な限り温存しながら、前立腺を完全に切除することを目指します。
手術アプローチの選択は、腫瘍の特性、外科医の専門性、患者の希望など、複数の要因に依存します。根治的前立腺全摘除術は最も積極的な局所治療オプションですが、技術の進歩により治療成績は大幅に改善され、合併症は減少しています。
前立腺がん放射線治療
放射線治療は、限局性前立腺がんに対する別の全腺治療アプローチを提供し、現在ではいくつかの高度な投与システムが利用可能です。Mark Emberton医師（医学博士）は、放射線ビームを前立腺の輪郭に合わせて形成し、周囲の健康な組織への被曝を最小限に抑える三次元原体照射技術について説明します。画像誘導放射線治療では、前立腺内に埋め込まれた基準マーカーを使用して器官の動きを追跡し、正確な放射線ターゲティングを確保します。
小線源治療は別の放射線オプションであり、放射性粒子を直接前立腺内に配置（低線量率）するか、より高い放射線源を一時的に配置（高線量率）します。これらの技術により、膀胱や直腸などの隣接器官を温存しながら、前立腺に高線量の放射線を投与できます。
前立腺に対する陽子線治療
陽子線治療は、前立腺がん治療における放射線技術の最新の進歩を代表します。Mark Emberton医師（医学博士）は、この治療法が組織内の正確な深度でエネルギーを沈着する荷電粒子（陽子）を使用し、従来の光子放射線と比較して優れた線量分布を提供する可能性があると説明します。この特性により、直腸や膀胱などの重要構造への近接性から、陽子線治療は前立腺がんに特に魅力的です。
英国では最近、陽子線治療施設への投資が行われましたが、Mark Emberton医師（医学博士）は、この治療が依然として非常に高額であり、前立腺がんに対する特定の利益は継続的な研究課題であると指摘します。伝統的に小児がんや複雑な解剖学的部位の腫瘍に使用されてきた陽子線治療の、前立腺がん治療における役割は進化し続けています。
前立腺がんの局所治療
新しいアプローチが、前立腺がんの全腺治療というパラダイムに挑戦しています。Mark Emberton医師（医学博士）は、前立腺の癌性部分のみを標的とする実験的局所治療技術について説明します。彼は、Anton Titov医師（医学博士）が正しく「乳房温存手術」様式の手技と特定した、前立腺の腫瘍含有部分のみを切除する手術を北部フランスの外科医が行っていることを述べています。
同様に、健康な前立腺組織を温存しながら腫瘍に特に放射線ビームを集中させる高度な放射線治療技術が開発されています。Mark Emberton医師（医学博士）は、この焦点を絞ったアプローチにより、がん自体へのより高い放射線量が可能になり、膀胱と直腸への被曝を大幅に減少させ、治療の副作用を最小限に抑える可能性があると指摘します。
前立腺がん治療の選択
経過観察、手術、または放射線治療の間の決定は、複数の臨床的および個人的要因に依存します。Mark Emberton医師（医学博士）は、治療選択ががんの特性、患者の年齢、全体的な健康状態、および潜在的な副作用対がんコントロールに関する個人的な嗜好に基づいて個別化されなければならないと強調します。多パラメータMRIは、腫瘍の位置、サイズ、および攻撃性に関する詳細な情報を提供することで、この意思決定プロセスにおいてますます重要な役割を果たしています。
Anton Titov医師（医学博士）との会話の中で、Emberton医師は、ほとんどの前立腺がんはゆっくりと成長し、治療を必要としない可能性があることを強調しました。より精密なモニタリングと治療技術の開発は、適切ながんコントロールを確保しながら生活の質を最大化する、より個別化されたアプローチへと前立腺がん治療を移行させ続けています。
完全な記録
Anton Titov医師（医学博士）： 前立腺がん治療ガイドラインは精密医療の進歩に遅れを取っています。早期段階における最良の前立腺がん治療は経過観察かもしれません。前立腺がん治療は賢く選択してください。
Mark Emberton医師（医学博士）： 限局性前立腺がん、前立腺内に話を戻しましょう。患者と議論する際の最初の治療決定は、治療するかしないか、がんを経過観察下に置くかです。放置しても前立腺がんが進行する可能性が低いと判断する場合です。
前立腺がんが生活の質の低下や余命の制限を引き起こさないと判断することもあります。これはPSAと、ますます前立腺多パラメータMRIを用いて行われます。これについては既に話しました。
前立腺MRIは特に有用です。信頼性が高いからです。経時的に前立腺を観察できます。前立腺がんの変化が発生した際のMRIの検出能力について、さらに多くのことを聞くことになるでしょう。
経過観察は前立腺がん治療の興味深い形態です。経過観察は、進行する前立腺がん患者を特定することです。進行する前立腺がん患者はその後治療を受けます。
つまり「遅延選択的介入」です。前立腺がん治療を必要としない男性の治療を回避します。現在わかっていることは、10～15年の期間で能動的監視が非常に安全であるということです。
Anton Titov医師（医学博士）： その後の前立腺MRIスキャン間の進行には数年かかるとおっしゃっていますね。週や月ではなく、年単位ですか？
Mark Emberton医師（医学博士）： ほとんどの前立腺がんは安定したままです。課題は、進行する前立腺がんを特定することです。現在、MRIにより新たな時代に入ろうとしています。
多パラメータMRIが利用可能になる前は、経直腸的前立腺生検を使用していました。既に議論したように、これは前立腺がん評価の不正確な方法でした。前立腺生検を繰り返す場合も不正確です。
Anton Titov医師（医学博士）： 前立腺腫瘍または健康な組織の異なる領域をサンプリングしている可能性があるからです。
Mark Emberton医師（医学博士）： その通り！したがって、腫瘍が進行したのか、単に疾患の新しい部分をサンプリングしているのか、実際にはわかりませんでした。
Anton Titov医師（医学博士）： これは同条件での比較ではなく、異条件での比較です。
Mark Emberton医師（医学博士）： その通り！これは再分類か進行かのジレンマでした。前立腺MRIは信頼性があります。今日3回MRIを行っても、同じ結果が得られます。
経時的に前立腺がん病変を実際に観察できます。当院では長年MRIを行っており、ほとんどの前立腺がん病変が非常に安定したままであることを学びました。
明らかに、がんは成長します。しかし前立腺がんは少し成長した後、安定化します。おそらく前立腺がんは遺伝子変異を起こし、さらに成長します。
したがって、進行性前立腺がんを確認しています。しかし稀です。進行性前立腺がんを確認した場合、明らかに直ちに治療または生検を行います。
Anton Titov医師（医学博士）： MRIでがんの成長進行が確認される前は、生検さえ行わない可能性がありますか？
Mark Emberton医師（医学博士）： その通り。つまり経過観察を続けるだけです。MRIで進行、腫瘍成長を確認した場合、腫瘍を生検します。局所的前立腺がん治療または全腺がん治療を進めます。
まさにその通りです。これが我々が持つ最も保守的なアプローチです。これを能動的監視と呼びます。
限局性前立腺がんに関して、最も積極的なアプローチはその反対です。前立腺全体を切除または照射することです。これら両方を行う様々な方法があります。
前立腺切除は開腹手術または腹腔鏡手術で行えます。ロボット支援で行うこともできます。放射線治療は様々な投与方法で実施できます。
三次元原体照射については聞いたことがあるでしょう。放射線ビームを形成しようとします。前立腺がん画像誘導放射線治療もあります。
前立腺内にいくつかのマーカーを配置し、時間の経過とともに前立腺が動くのを観察でき、ビームがそれらのマーカーを追従します。
Anton Titov医師（医学博士）： これらのマーカーは基準マーカーと呼ばれます。
Mark Emberton医師（医学博士）： 放射線源を前立腺内に挿入する方法として、ヨウ素シード密封小線源治療や高線量率密封小線源治療、あるいは陽子線治療が挙げられます。
英国では最近、陽子線治療に投資が行われました。非常に高額な治療法です。陽子は放射線治療に用いられる粒子です。
陽子線治療は従来、小児に対して用いられてきました。頭蓋底や頭頸部の癌治療に適用され、肉腫に対しても、その浸透性と空間的に正確なエネルギー付与能力から利用されています。
しかし明らかに、前立腺においても、直腸や膀胱への近接性を考慮すると、陽子線治療に一定の有用性が認められる可能性があります。ただしこれらは今後の研究課題です。
このように、前立腺癌放射線治療には多様な種類が存在します。現在、ごく一部の施設を除く全ての施設では、全前立腺を標的としています。また手術についても、ほぼ全ての施設で全前立腺を対象としていると考えられます。
全前立腺を治療対象とする医療機関は1施設しか思い当たりません。フランス北部には、外科的に到達可能な前立腺癌のみを切除する外科医が一名存在します。
同医師は、腫瘍を含む部分を前立腺から「ケーキの一切れ」のように切除する手法を採用しています。
Anton Titov医師（医学博士）： 乳房温存手術に似た概念ですね？
Mark Emberton医師（医学博士）： その通りです。ただし現時点で実施例はごく少数に留まります。
前立腺癌放射線治療においては、世界中の数グループが現代技術を活用し、線束を腫瘍に集中させるとともに前立腺温存を試みています。
この手法により、腫瘍への線量追加が可能となり、放射線治療の効果向上が期待できます。同時に膀胱や直腸への被曝線量低減も図られます。