三尖弁閉鎖不全症の最新治療法

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• 三尖弁疾患の概要
• 外科的治療法
• 経カテーテル修復術
• 三尖弁置換術
• 患者選択基準
• 三尖弁治療の将来
• 全文書き起こし

三尖弁疾患の概要

三尖弁閉鎖不全症は重篤な心臓弁膜症です。フランチェスコ・マイザーノ医学博士によると、心筋梗塞後や心不全患者に多く見られ、肺高血圧症も主要な原因の一つです。高齢者にも発症頻度が高い疾患です。

この疾患は弁の異常により血液の逆流を生じ、右心不全や倦怠感、浮腫などの重篤な症状を引き起こします。アントン・ティトフ医学博士とマイザーノ博士は、診断の難しさについて議論しており、正確な画像診断が逆流の重症度と機序を評価する上で極めて重要だと指摘しています。

外科的治療法

開心術は三尖弁疾患治療のゴールドスタンダードです。マイザーノ博士によれば、症例数の多い施設では低侵襲アプローチが主流で、小切開で拍動する心臓に対して施行されます。外科医は損傷した三尖弁を修復または置換することが可能です。

輪状形成術（annuloplasty）が最も一般的な外科的修復法で、外科患者の約90%がこの術式を受けます。これは拡張した弁輪を緊縮するリングを留置する手法です。複雑な症例では、クローバー修復術や弁尖増大術などの追加技術が用いられることもあります。

経カテーテル修復術

経カテーテル治療は高リスク患者に対する低侵襲オプションを提供します。マイザーノ博士は、CEマークを取得したMitraClipとPascalの2デバイスを強調しており、これらのシステムは三尖弁の経カテーテル辺縁対辺縁修復術（TEER）を可能にします。Cardiobandデバイスは経カテーテル輪状形成術のソリューションを提供します。

マイザーノ博士は、他の経カテーテルデバイスの多くはまだ研究段階にあると指摘します。30種類以上の異なるデバイスが開発中ですが、広く採用されるための臨床エビデンスを備えたものはまだありません。これらの手技は高度な画像ガイダンスに依存することが強調されています。

三尖弁置換術

三尖弁置換術は修復が不可能な場合に選択されます。マイザーノ博士は、生体弁と機械弁の選択の難しさについて議論し、機械弁は右心系で血栓症リスクが高く、弁置換術は将来のペースメーカー植え込みが必要になる場合もあり複雑だと説明します。

有意な弁尖牽引がある場合に置換術が適応となり、輪状形成術単独ではしばしば不十分です。決定に際しては置換後の後負荷不均衡の可能性も考慮する必要があります。選択された患者に対しては、外科的および新興の経カテーテル置換オプションが利用可能です。

患者選択基準

適切な患者選択は三尖弁治療の成功に極めて重要です。マイザーノ博士は、逆流が弁輪拡張によるか弁尖牽引によるかで治療法が異なり、輪状形成術は牽引のない単独の弁輪拡張に最適だと説明します。

有意な弁尖牽引がある患者には別のアプローチが必要で、辺縁対辺縁修復術または弁置換術が推奨されます。逆流の病因も治療選択を左右し、肺高血圧症による二次性逆流は輪状形成術単独では効果が不十分な場合が多いです。

三尖弁治療の将来

三尖弁治療は国際協力により急速に進化しています。マイザーノ博士はファビアン・プラズ博士と共にPCR三尖弁焦点グループを率いており、欧米から約70名の専門家が参加し、患者選択と手技選択のベストプラクティス確立のために定期的に会合しています。

マイザーノ博士は、この分野が今後も発展を続け、標準化されたアプローチにより治療がより安全かつ広く利用可能になると確信しています。三尖弁疾患には高度に個別化された治療計画が必要だと強調し、ティトフ医学博士も継続的研究の重要性を締めくくっています。

全文書き起こし

アントン・ティトフ医学博士: 三尖弁閉鎖不全症の診断と治療法は近年大きく進歩しています。心筋梗塞後、心不全時、肺高血圧症時に生じ、高齢患者にも頻発します。あなたは開心術と血管内技術による僧帽弁及び三尖弁修復の第一人者です。現在、三尖弁疾患治療にはどのようなオプションがありますか？

フランチェスコ・マイザーノ医学博士: 三尖弁疾患治療には多くのオプションがあります。開心術は低侵襲的に施行可能で、過去の手術の有無に関わらず適用できます。高症例数施設ではほとんどが低侵襲アプローチを採用し、拍動心で小切開を用いて三尖弁を修復または置換します。

三尖弁置換術では、右心系の血栓症リスクが高いため生体弁と機械弁の選択が難しく、ペースメーカー植え込みの必要性も制約となります。そのため、ゴールドスタンダードは依然として輪状形成術と修復術です。ただし、右心室の幾何学的変化により輪状形成術が無効な患者群には置換術を選択します。

修復に関しては、患者の約90%が輪状形成術単独で治療され、残りは辺縁対辺縁修復術（クローバー技術）や弁尖増大術が追加されます。輪状形成術の効果が期待できない場合、置換術への閾値は低くなります。

経カテーテル治療には多くのオプションがありますが、大半は研究段階です。CEマーク取得手技はMitraClipとPascalによる辺縁対辺縁修復術、およびCardiobandによる輪状形成術に限られます。他は研究プロジェクトとしてのみ利用可能で、30種類以上のデバイスが開発中ですが、いずれも承認所需的症例数に達していません。

三尖弁治療は困難な手技であり、画像診断に強く依存します。動脈原性逆流では輪状形成術が有効ですが、肺高血圧症による二次性逆流では弁尖肥厚のため無効な場合が多く、辺縁対辺縁修復術や置換術を検討する必要があります。ただし置換術では後負荷不均衡の問題も生じます。

この複雑さに対処するため、約1年前にPCR三尖弁焦点グループを設立し、ファビアン・プラズ博士と共に率いています。欧米の約70名の専門家が参加し、各症例に対する最適な治療法について議論を重ねています。技術が広く安全に利用可能になるまでには、さらに数年かかる見込みです。

アントン・ティトフ医学博士: 患者選択は、開心術でも経カテーテル法でも、三尖弁治療の成功に極めて重要です。大まかな患者カテゴリーと、適切な手技選択の指針を教えてください。

フランチェスコ・マイザーノ医学博士: シンプルに説明します。逆流を生じる病態は2つあります。弁輪拡張により弁尖が引き離される場合と、心室拡張により弁尖が下方に引き下げられる場合です。この組み合わせが治療選択を決定します。

弁輪拡張には輪状形成術が最適です。弁尖牽引がある場合、輪状形成術は無効なので、辺縁対辺縁修復術または置換術を検討します。これは外科手術にも適用され、牽引がなければ輪状形成術が、あれば置換術が一般的に有効です。