抗NMDA受容体脳炎の理解：若年女性の医学的ミステリー

目次

• 症例提示：突然の発症症状
• 初期入院経過と検査
• 鑑別診断：あらゆる可能性の検討
• 確定診断と治療アプローチ
• 病理学的所見：原因の確定
• 患者への臨床的意義
• 限界と診断的課題
• 患者への推奨事項と重要なポイント
• 情報源

症例提示：突然の発症症状

既往歴のない19歳女性が、10日間にわたる懸念すべき症状を経験した後、マサチューセッツ総合病院に入院した。症状は言語遅延と右腕の間欠的な振戦およびしびれ感で始まった。入院7日前、地下鉄のホームで全身けいれんを伴う崩倒が目撃された。

救急隊到着時、患者は意識混濁、流涎、舌咬傷を認めた。他病院救急部への搬送中、徐々に意識清明化したが、地下鉄での出来事は記憶していなかった。初期バイタルサインと身体所見は正常であったが、血液検査では乳酸値13.9 mmol/L（基準範囲：0.7-2.1 mmol/L）、クレアチンキナーゼ84 U/L（基準範囲：30-135 U/L）の上昇を認めた。

電解質、血糖、肝酵素、腎機能、完全血算を含む他の血液検査はすべて正常であった。非造影脳CT（コンピュータ断層撮影）およびMRI（磁気共鳴画像法）を含む画像検査では異常を認めなかった。これらの正常所見にもかかわらず、さらなる観察のため入院となった。

初期入院経過と検査

前医での初入院日に、患者は突然の強度の恐怖感と不安感を3回経験し、各エピソード後に60-90秒持続する全身けいれんが続発した。3回目のエピソードでは呼吸停止し、室内気吸入時の酸素飽和度が50%まで低下した。医療スタッフは酸素投与を行い、静注ロラゼパムおよびレベチラセタム（抗てんかん薬）による治療を開始した。

入院2日目、医師は治療レジメンにラモトリギン（別の抗てんかん薬）を追加した。吃音様発語エピソードは持続した。入院3日目に行われた脳波検査（EEG）では、電気的てんかん発作またはてんかん性パターンの証拠は認められなかった。5日目にレベチラセタムとラモトリギンを継続し神経内科フォローアップの計画で退院した。

帰宅途中、両親は律動的口部運動と右腕の振戦に気付いた。声をかけても無反応で茫然自視していた。救急部に再受診した際、発語不能であったが携帯電話の打字でコミュニケーション可能であった。前医に再入院し、間欠性無言症と右側性攣縮が持続した。別のEEGは正常と報告され、3日後に再退院となった。

2回目の退院翌日、右腕のしびれ感、攣縮、間欠性無言症が持続したため、両親は精査のためマサチューセッツ総合病院救急部を受診させた。

鑑別診断：あらゆる可能性の検討

医療チームは複雑な症状を3つのカテゴリーに分類してアプローチした：てんかん様活動、緊張病（運動と行動に影響する神経精神疾患）、および精神病症状である。初期の崩倒伴けいれん、意識混濁、乳酸値上昇は全般発作を示唆した。右側性症状と恐怖感は、脳左頭頂葉起源の焦点発作と合致した。

しかし、いくつかの要素が典型的なてんかん性疾患と一致しなかった：抗てんかん薬投与にもかかわらず症状持続、EEG検査で反復しててんかん性活動を認めない点である。奇異な行動の進展、変動する発語パターン、時折の無言症は緊張病の可能性を示唆した。思考の混乱と精神的分裂感は精神病症状に向かう所見であった。

医療チームは体系的に多数の可能性を検討し除外した：

• 物質誘発性精神病： 管理された病院環境下での症状持続により可能性低い
• 感染症： 単純ヘルペスウイルス（HSV）、ライム病、結核、神経囊虫症が検討されたが検査で除外
• 自己免疫疾患： 多発性硬化症、ループス、血管炎は画像正常と特徴的症状欠如により可能性低い
• 代謝/内分泌疾患： 正常血液検査で大半の可能性を除外
• 遺伝性疾患： 肝症状なきウィルソン病は可能性低い

チームは最終的に自己免疫性脳炎、特に若年女性に精神症状、てんかん発作、運動障害を呈する抗NMDA受容体脳炎に焦点を当てた。この病態は卵巣奇形腫と関連することが多く、脳MRI所見が正常な場合が多い（最大50%の症例）。

確定診断と治療アプローチ

医療チームは確定抗体検査待機中に抗NMDA受容体脳炎の推定診断に至った。腰椎穿刺（脊髄穿刺）を施行し、19/μLの白血球（正常：0-5）と89%リンパ球を認め、中枢神経系の炎症を示唆した。脳脊髄液（CSF）糖および蛋白値は正常であった。

入院3日目に静注メチルプレドニゾロン（ステロイド）による経験的治療を開始し、入院6日目に静注免疫グロブリン（IVIG）を追加した。これらの免疫抑制治療は、脳内NMDA受容体を攻撃する抗体を減少させることを目的とする。画像検査で脂肪、石灰化、軟部組織を含む17cmの卵巣腫瘤を認め、未熟奇形腫と合致した。

入院7日目、患者は左卵巣卵管切除術（サルピンゴオオフォレクトミー）および右卵巣嚢腫切除術（システクトミー）を受けた。病理検査は未熟神経上皮成分を含む未熟奇形腫組織を確認し、診断を確定した。

病理学的所見：原因の確定

手術検体は重要な所見を示した。左卵巣は16.5cmで、奇形腫に特徴的な三胚葉（外胚葉、中胚葉、内胚葉）全ての成熟組織を含んでいた。決定的に、腫瘍体積の約70%を占める未熟神経上皮組織を認め、原始細胞は活発な分裂像を示した。

さらに、病理所見は腫瘍体積の約30%を占める卵黄嚢腫瘍成分と合致した。免疫組織化学的染色では、未熟奇形腫と卵黄嚢腫瘍成分の両方でグリピカン3陽性であった。入院11日目、血清検査でNMDA受容体のグルタミン酸NR1サブユニットを標的とする抗体の存在を確認し、抗NMDA受容体脳炎の診断を確定した。

患者への臨床的意義

本症例は同様の症状に直面する患者と家族にとって重要な臨床的ポイントを示す。抗NMDA受容体脳炎は典型的に若年女性に影響し、しばしば精神症状、てんかん発作、運動障害、認知変化を呈する。本疾患は原発性精神疾患と誤られうるが、神経症状の存在は自己免疫性原因の考慮を促すべきである。

早期診断と治療は良好な転帰にとって極めて重要である。本疾患は卵巣奇形腫と頻繁に関連し（本診断の若年女性の約50%）、骨盤画像検査が診断ワークアップの必須部分となる。治療には免疫療法（ステロイドとIVIG）と関連腫瘍の切除が含まれ、しばしば症状の著明な改善をもたらす。

患者と家族は、回復が遷延し数ヶ月から数年を要し、広範なリハビリテーションが必要となりうることを知るべきである。しかし、適切な治療により約80%の患者は良好な機能的回復を得るが、一部に残存する認知または行動問題が残る場合がある。

限界と診断的課題

本症例はいくつかの診断的課題を浮き彫りにする。初期の正常EEGおよびMRI所見は診断を遅延させた。これらの検査は早期抗NMDA受容体脳炎でしばしば正常である。精神症状が初期に神経学的側面を覆い隠し、これらの症例がいかに複雑でありうるかを示した。

NMDA受容体抗体検査には7-10日を要し、臨床的疑いのみに基づく治療決定を迫られる診断的ギャップを生む。本症例では、検体量不足のためCSF抗体検査は完了できなかったが、血清検査で診断に十分であった。

本症例はまた、症状が時間とともに進化し、てんかん様活動で始まり運動障害や精神症状を含むように進行しうることを示す。この進行パターンは特徴的だが、同一疾患過程の異なる表現型ではなく別個の病態と誤解されうる。

患者への推奨事項と重要なポイント

同様の症状を経験する患者と家族に対し、本症例はいくつかの重要な推奨事項を提供する：

1. 包括的評価を求める： 神経学的および精神症状が同時に発生する場合、特に若年女性では
2. 回答を求め続ける： 初期検査が正常でも症状が持続または治療にもかかわらず悪化する場合
3. 自己免疫性脳炎について尋ねる： 複雑な神経精神症状に直面した際の可能な原因として
4. 完全な検査を確保する： 自己免疫性脳炎が疑われる若年女性では骨盤画像検査を含む
5. 回復に時間を要することを理解する： 神経内科医、精神科医、リハビリテーションセラピストを含む複数専門家の関与が必要となりうる

本症例は、神経精神症状に対する自己免疫性原因の考慮の重要性、および若年女性における卵巣奇形腫と抗NMDA受容体脳炎の決定的な関連性を示す。早期腫瘍切除と免疫療法の併用が回復の最良の機会を提供する。

情報源

原記事タイトル： Case 22-2025: A 19-Year-Old Woman with Seizurelike Activity and Odd Behaviors

著者： Judith A. Restrepo, M.D., Amirkasra Mojtahed, M.D., Leah W. Morelli, M.D., Nagagopal Venna, M.D., Gulisa Turashvili, M.D., Ph.D.

掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2025年7月31日, Volume 393, Pages 488-496

DOI： 10.1056/NEJMcpc2412531

本患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院症例記録からのピアレビュー研究に基づく。