血圧目標の理解：高血圧治療に関する患者向けガイド

目次

• はじめに：血圧管理の重要性
• 血圧測定方法の決定的な重要性
• 個人のリスクプロファイルが重要な理由
• 高リスク患者における血圧目標
• SPRINT試験の詳細な結果
• 治療への意義
• 研究の限界について
• 患者のための実践的な推奨事項
• 情報源

はじめに：血圧管理の重要性

高血圧（高血圧症）は世界中の数百万人に影響を与えており、成人が医師を受診し処方薬を使用する最も一般的な理由の一つです。本稿では、複雑な研究をわかりやすい情報に変換し、個人の健康状態に基づいて目指すべき血圧目標について説明します。

治療アプローチは、血圧の測定方法と将来の心血管イベントに対する個人のリスクという2つの重要な要素に依存します。研究により、心筋梗塞、脳卒中、その他の心血管疾患のリスクが高い人々において、より厳格な血圧管理がより大きな利益をもたらすことが示されています。

血圧測定方法の決定的な重要性

血圧目標は測定方法によって大きく異なります。多くの医師は診察時に迅速に行われる「ルーチン」測定を使用しますが、研究によりこれらが標準化された方法よりも精度が低いことが示されています。

より信頼性の高い測定値を提供する4つの推奨「非ルーチン」方法：

• 標準化診察室測定：適切な患者準備を伴う正しい技術
• 自動オシロメトリック血圧測定（AOBPM）：複数回の測定値を平均化する特殊機器
• 家庭血圧測定：検証済み装置を用いた患者自身による測定
• 自由行動下血圧測定（ABPM）：携帯型装置による24時間モニタリング

これらの方法は通常、ルーチン測定よりも5-15 mmHg低い血圧値を示します。これは「白衣高血圧」（医療現場での緊張）を排除し、適切なプロトコルに従うためです。この差は重要であり、治療目標は使用される測定方法に合わせる必要があります。

個人のリスクプロファイルが重要な理由

心血管リスクプロファイルは、医師が高血圧をどの程度積極的に治療すべきかに劇的に影響します。相対リスク減少率がリスク群間で類似しているにもかかわらず、高リスク患者は厳格な血圧管理からより大きな利益を得ます。

例を考えてみましょう：収縮期血圧が同じ135 mmHgの50歳女性2人で、リスクプロファイルが異なります。低リスク患者（10年リスク3%）では、1つの心血管イベントを予防するために10年間で167人の治療が必要です。高リスク患者（10年リスク20%）では、1つのイベントを予防するためにわずか25人の治療が必要です。

2014年の11試験の分析でこのパターンが確認されました。心血管リスクが最も高い患者（5年リスク21%超）では3.8%の絶対リスク減少（5年間で26人の治療必要数）を示したのに対し、最もリスクの低い患者（5年リスク約6%）では1.4%の絶対リスク減少（5年間で71人の治療必要数）のみでした。

高リスク患者における血圧目標

以下の高リスク状態のいずれかがある場合、より積極的な血圧目標が推奨されます：

• 確立された動脈硬化性心血管疾患（既往の心疾患、脳卒中、一過性脳虚血発作（TIA）、または末梢動脈疾患）
• 心不全
• 糖尿病
• 慢性腎臓病（CKD）
• 65歳以上
• 複数の心血管危険因子を有し10年リスク≥10%

これらの患者に対して推奨される目標は：

• 120-125/<80 mmHg（非ルーチン測定方法使用時）
• 125-130/<80 mmHg（ルーチン診察室測定使用時）

これらの厳格な目標は、高リスク集団においてより多くの心血管イベントを予防し、より多くの薬剤とモニタリングを必要とするにもかかわらず費用効果が高いため、特に重要です。

SPRINT試験の詳細な結果

収縮期血圧介入試験（SPRINT）は、厳格な血圧管理に関する最も強力なエビデンスを提供します。この大規模研究には、50歳以上で収縮期血圧130-180 mmHgかつ追加の危険因子を有する9,361人の患者が参加しました。

参加者の平均年齢は68歳、平均BMIは30、平均10年心血管リスクは20%でした。研究開始時に約22%が臨床的または亜臨床的心血管疾患を有していました。試験では、糖尿病、症候性心不全、脳卒中歴、顕著な蛋白尿、または老人ホーム入居者を除外しました。

患者は無作為に割り付けられました：

• 標準治療：目標収縮期血圧<140 mmHg
• 強化治療：目標収縮期血圧<120 mmHg

両群とも拡張期血圧<90 mmHgを目標としました。血圧は自動オシロメトリック血圧測定（AOBPM）を用いて測定されました。強化群では平均2.8剤の薬剤を使用したのに対し、標準群では1.8剤でした。

中央値3.33年の追跡後、利益が明らかであったため試験は早期に中止されました：

• 25%減少 主要エンドポイント（心筋梗塞、急性冠症候群、脳卒中、心不全、または心血管死）：5.6% vs 7.6%
• 36%減少 心不全：1.4% vs 2.2%
• 27%減少 心筋梗塞：2.2% vs 3.0%
• 40%減少 心血管死：0.9% vs 1.5%
• 24%減少 全死亡：3.5% vs 4.6%

しかし、強化治療によりいくつかのリスクが増加しました：

• 65%増加 急性腎障害：3.8% vs 2.3%（主に軽症例）
• 270%増加 新規慢性腎臓病：3.7% vs 1.0%
• 52%増加 失神：3.2% vs 2.1%
• 82%増加 低ナトリウム血症：4.0% vs 2.2%

重要なことに、強化治療は軽度認知障害を19%減少させ（5.1年間で6.1% vs 7.5%）、脳白質病変の蓄積を減少させましたが、認知症率、身体的/精神的健康の生活の質、抑うつ症状、またはケアへの満足度には影響しませんでした。

治療への意義

これらの知見は、心血管リスクの高い高齢高血圧患者において、適切な技術で測定した場合の収縮期血圧120 mmHg未満を目標とすることが、死亡率を大幅に減少させ心血管イベントを予防できることを示唆しています。利益は一般的に適切な患者におけるリスクを上回ります。

しかし、治療は個別化されなければなりません。副作用の可能性は、医師と患者が血圧厳格降圧が特定の状況に適しているか慎重に検討すべきことを意味します。有害作用を早期に検出するための定期的なモニタリングが不可欠です。

研究の限界について

SPRINTは強力なエビデンスを提供しますが、いくつかの要因が結果の個々の患者への適用性に影響する可能性があります：

ほとんどの参加者はベースライン時点で管理された高血圧を有し、一般的に典型的な高血圧患者よりも健康でした。これは、研究で報告された副作用率が、患者がより複雑な健康問題を有することが多い実際の臨床現場で発生するものよりも低い可能性があることを意味します。

SPRINTで使用された血圧測定方法（AOBPM）はルーチン診察室測定とは異なります。AOBPMは通常ルーチン測定よりも5-15 mmHg低い測定値を与えるため、AOBPMでの<120 mmHgという強化目標は、ルーチン測定では約<135 mmHgに対応する可能性があります。

強化治療群の患者はより多くの薬剤を必要とし（平均約3剤、約4分の1が4剤以上必要）、これは管理された試験設定で見られた以上に、臨床現場で副作用と薬物相互作用を増加させる可能性があります。

患者のための実践的な推奨事項

この包括的な研究に基づき、医療提供者と議論すべき事項：

1. 適切な血圧測定を要求する：迅速なルーチン測定ではなく標準化された技術を使用
2. 個人の心血管リスクを理解する：医師とともに10年リスクスコアを計算
3. 強化目標を議論する：高リスク状態がある場合（適切な測定で120-125/<80）
4. 潜在的な副作用をモニターする：腎機能、電解質異常、めまいを含む
5. 薬剤調整を考慮する：厳格な管理を必要とする患者のほとんどは2-4剤の降圧薬が必要
6. 定期的なフォローアップを維持する：厳格な血圧管理の利益とリスクのバランスを取るため

医師と患者の間の共有意思決定が不可欠であることを忘れないでください。最良のアプローチは、個人のリスクプロファイル、選好、および薬剤副作用への耐性を考慮します。

情報源

原記事タイトル： 成人高血圧における目標血圧
著者： Johannes FE Mann, MD, Karl F Hilgers, MD
セクション編集者： George L Bakris, MD, William B White, MD, Scott E Kasner, MD, David M Nathan, MD
副編集者： John P Forman, MD, MSc, Karen Law, MD
文献レビュー最新： 2023年4月
トピック最終更新： 2023年2月8日
出典： UpToDate臨床参照リソース

この患者向け記事は、世界中の医療専門家によって使用されているエビデンスに基づく臨床リソースであるUpToDateからの査読付き研究と臨床ガイドラインに基づいています。