インフルエンザの理解：パンデミック対応から得られた100年の教訓

目次

• 症例提示：24歳男性
• 身体所見と検査結果
• 鑑別診断
• 1918年インフルエンザパンデミック
• インフルエンザウイルスの発見
• 最初のワクチン開発
• インフルエンザサーベイランスシステム
• 1957年アジアかぜパンデミック
• 1968年香港かぜパンデミック
• 2009年新型インフルエンザパンデミック
• 現在のインフルエンザ対策の状況
• 将来のパンデミックへの示唆
• 情報源

症例提示：24歳男性

1923年3月、既往歴に特記すべきことのない24歳男性が、重篤な呼吸器症状を呈してマサチューセッツ総合病院を受診した。発症は3日前で、全身倦怠感、頭痛、腰痛で始まった。その後2日間、症状が持続し、ほとんど寝たきり状態であった。

入院前日には、発熱、乾性咳嗽、激しい悪寒が出現。悪寒は強く、胎児のように丸まるほどであった。アスピリンを10グレイン（648mg）4時間毎に服用し、頭痛と腰痛は幾分軽減した。入院当日、覚醒時に呼吸困難と剣状突起直下の胸痛が出現。深呼吸と咳嗽で増悪した。

身体所見と検査結果

診察時、直腸温は39.5°Cから40.8°C（103.1°Fから105.4°F）、心拍数は92～145回/分、呼吸数は28～58回/分と上昇していた。急性期の重篤な病状で、不安状態。毛布を重ねても震えが止まらなかった。

呼吸は速く浅く、努力性。頻回に激しい咳嗽発作があり、淡紅色で粘稠、軽度膿性の痰を認めた。咳嗽により下胸骨後面に激烈な疼痛を生じた。

検査所見：

• 心音は頻拍で整、心尖部に軟性収縮期雑音
• 右背部で肩甲骨下部以下に呼吸音減弱
• ラ音（異常肺音）や摩擦音は認めず
• 白血球数3,700～14,500/μL（好中球79％）
• 血液培養：細菌陰性

胸部X線では両側に斑状陰影（肺組織の緻密化領域）を認め、右肺上葉と左肺下葉で融合傾向。肺炎が示唆された。左肺門部の腫大も認め、リンパ節腫大の可能性も考えられた。

治療にもかかわらず、患者の状態は4日間で悪化。痰はより膿性となり、左背部下側で打診上の濁音が増強。次第に衰弱し、入院4日目に死亡した。

鑑別診断

この症例を分析した医学専門家は、患者がインフルエンザに罹患し、細菌の二次感染による肺炎、さらに膿胸（肺と胸壁の間の膿貯留）を合併した可能性が高いと結論づけた。この症例は壊滅的な1918年インフルエンザパンデミックのわずか5年後に発生しており、インフルエンザが最も可能性の高い診断であった。

本症例は、過去1世紀にわたるインフルエンザの診断、治療、予防の進歩を理解する窓口となる。

1918年インフルエンザパンデミック

1918年インフルエンザパンデミックは「スペインかぜ」として知られるが、実際にはアメリカ合衆国で始まった。最初の症例は1918年3月4日、カンザス州フォート・ライリーの米陸軍調理兵で診断された。間もなく、カンザス州ハスケル郡のロリング・マイナー医師が重篤なインフルエンザ18例（うち3例死亡）を診断した。

残念ながら、第一次世界大戦中、米国政府は流行の深刻さについて透明性を欠いていた。歴史家ジョン・バリーが指摘するように、「政府は嘘をついた。あらゆることについて嘘をついた…人々に実態を伝えなかった」。スペインは戦争で中立国であり、病気について公然と報道したため、米国発祥にもかかわらず「スペインかぜ」と呼ばれるようになった。

パンデミックは壊滅的であった：

• 1918年9月～12月だけで30万人のアメリカ人が死亡
• この死亡数は1915年同期のあらゆる死因の10倍
• 世界で5億人以上が感染
• 世界全体で推定1億人が死亡

1918年当時、治療法は極めて限られており、主にアスピリンとアヘンが用いられた。唯一成功した治療法は、回復期患者の血液を新たに感染した患者に輸血する方法（現在の回復者血漿療法）であった。

インフルエンザウイルスの発見

長年、「スペインかぜ」の原因病原体はパイフェル桿菌（現在のHaemophilus influenzae）であると誤って考えられていた。この細菌は多くの患者の痰から検出されたが、全例ではなく、培養が困難であるため検出されないと説明されていた。

実際のインフルエンザウイルスは、1933年にウィルソン・スミスらによって同定された。彼らはインフルエンザ患者の咽頭洗浄液を細菌を通さない膜で濾過し、無菌濾液をフェレットに曝露した。フェレットは2日以内にインフルエンザ様症状を発症した。

興味深いことに、スミスの同僚であるチャールズ・スチュアート・ハリスは、感染フェレットが「至近距離で激しくくしゃみ」した後に偶発的にインフルエンザに感染した。スチュアート・ハリスから分離されたウイルスは、その後、未感染のフェレットに感染させられ、伝播が実証された。

最初のワクチン開発

インフルエンザウイルスが同定されると、ワクチン開発が始まった。1936年、フランク・マクファーレン・バーネットは、インフルエンザウイルスが受精鶏卵で容易に増殖することを発見した。この製造法は現在も使用されている。

最初のインフルエンザワクチンは、1940年にトーマス・フランシスとジョナス・ソークによって開発された。第一次世界大戦中にインフルエンザが軍隊に壊滅的な影響を与えたことから、米陸軍兵士が1940年代初頭に最初に接種を受けた。1942年までにワクチン接種による防御効果が示され、最初のインフルエンザワクチンは1946年に一般市民向けに承認された。

ワクチン接種は極めて有効であった。非接種群のインフルエンザ発生率は接種群の10～25倍であった。

インフルエンザサーベイランスシステム

ワクチンが開発されるにつれ、インフルエンザの活動状況を追跡し公衆衛生対応を導くため、サーベイランスシステムが極めて重要となった。米国疾病予防管理センター（CDC）は1954年に最初のインフルエンザサーベイランスシステムを確立した。

世界保健機関（WHO）は1952年に全球インフルエンザサーベイランス対応システムを設立した。この協力体制には現在、114カ国以上144の国立インフルエンザセンターが参加し、通年サーベイランスを実施している。

現在、CDCのインフルエンザサーベイランスは4本柱から成る：

1. 検査室検査（公衆衛生検査室100、臨床検査室300）
2. 外来患者モニタリング（3,400施設が1億患者受診を報告）
3. 入院患者追跡（FluSurv-NETシステムを通じ米国人口の9％をカバー）
4. 死亡記録（死亡診断書データと小児死亡サーベイランスを通じて）

1957年アジアかぜパンデミック

1957年インフルエンザパンデミックは、1957年初頭に中国南部で発生した。新しいウイルス亜型（インフルエンザAウイルス亜型H2N2）は、野生アヒルの鳥インフルエンザ株の変異がヒトインフルエンザ株と再集合した結果生じた。

当時中国はWHOに加盟しておらず、世界に発生を通知しなかった。警告は米国微生物学者モーリス・ヒレマンによってもたらされた。彼は1957年4月、ニューヨーク・タイムズ紙で香港の数千症例を読んだ。日本駐在の米海軍医師からウイルス検体を入手後、ヒレマンは株を同定し、パンデミックの可能性を警告した。

ウイルスは1957年6月、アジアから帰還した感染軍人を通じて米国に到達した。パンデミックは2波に分かれた：

• 第1波（1957年10月）：主に学齢期小児が罹患
• 第2波：高齢者の罹患が多く死亡率も高かった

米国の対応は限定的で、接種を受けたのは3,000万人のみ（人口の約18％）。この限定的な接種にもかかわらず、1957年パンデミックは以下を引き起こした：

• 米国で2,000万人の確定感染
• 米国で11万6,000人死亡
• 世界で100万～400万人死亡

1958年2月のピーク前に利用可能だったワクチンは、米国で100万人以上の命を救ったと推定されている。

1968年香港かぜパンデミック

1968年インフルエンザパンデミックは、1968年7月に中国で始まった。2週間以内に香港で50万症例が確認された。新しいウイルス亜型（インフルエンザAウイルス亜型H3N2）は、ヒトからヒトへの伝播を容易にする遺伝子変異の結果生じた。

幸い、以前のインフルエンザ株との類似性が十分あり、既往感染による部分的な防御が働いた。伝播性は高かったが、「香港かぜ」は1918年や1957年のパンデミックより軽症であった。

パンデミックの結果：

• 世界で100万人死亡
• 米国で10万人死亡（主に高齢者）

単価ワクチンは開発されたが、パンデミックのピーク後であった。

2009年新型インフルエンザパンデミック

2009年インフルエンザパンデミックは2009年3月にメキシコで始まり、4月に最初の死亡が発生した。新しいウイルス亜型（インフルエンザAウイルス亜型H1N1）は鳥、豚、ヒトウイルスの三重再集合体で、当初「豚インフルエンザ」と呼ばれた。

世界的影響：

• 世界で7億～14億人が感染
• 推定28万4,000人の超過死亡
• 米国で6,000万症例
• 米国で27万4,000人入院
• 米国で推定1万2,500人死亡

米国人口の41％が当年の季節性インフルエンザワクチンを接種したが、H1N1に対する防御はなかった。単価H1N1ワクチンは2009年10月、米国での症例数がピークに達した時期に利用可能となった。米国人口の27％のみがこの標的ワクチンを接種したが、学齢期小児の約40％は学校接種プログラムを通じて接種を受けた。

現在のインフルエンザ対策の状況

現在、インフルエンザワクチンはWHOによって年2回作成されている。過去20年間の報告有効率は平均40～55％である。接種率は大きく異なる：

• 米国人口の約50％が毎年接種
• 65歳以上では毎年約75％が接種
• 健康保険加入者の約50％が接種
• 無保険者の接種率はわずか15％

小児用ワクチンプログラムは小児集団におけるこの格差を成功裏に解消しました。同様の成人用ワクチンプログラムが、2500万人以上の無保険成人を支援するため大統領予算案で提案されていますが、このプログラムはまだ資金化されていません。

COVID-19パンデミック期間中、CDCはCOVID-19・インフルエンザ・RSウイルス感染症を追跡するため呼吸器ウイルス入院監視ネットワーク（RESP-NET）ダッシュボードを開発しました。しかしCOVID-19の公衆衛生上の緊急事態が終了した現在、CDCには入院データ報告を強制する権限がなく、国立医療安全ネットワークへの報告は任意となっています。

将来のパンデミックへの示唆

1918年のインフルエンザパンデミック以降、驚異的な科学的進歩がありました。ウイルスの同定、ワクチンの開発、潜在的なパンデミックの早期警報を提供する監視システムの確立が進んでいます。しかし重大な課題が残されています：

1918年以降、政治的意志と社会契約は停滞したままです。監視データは超党派の報告標準化へのコミットメントなく自発的に報告されています。他者を保護する行動を取るための地域コミットメントが往々にして不十分です。コミュニケーション上の課題が恐怖心のあおり、論争、誤情報を助長しています。

ジョン・バリーが記したように「各自が勝手に行動する社会は機能しえない。文明はその定義上、そんな状態では存続できない」。我が国の診断はこうです：膨大な科学的進歩にもかかわらず、学術的進歩の影響を制限する社会的課題への対応はほとんど進展していない。

過去のパンデミックから学ぶことに失敗した結果、分断された医療制度、公衆衛生制度、ワクチン流通システムが残されました。COVID-19でこれらの分断を認識する大きな進展はありましたが、将来のパンデミック対策のためにこれらの教訓を活用しなければなりません。

情報源

原題： Case 27-2024: A 24-Year-Old Man with Pain and Dyspnea

著者： Rochelle P. Walensky, Meridale V. Baggett, Kathy M. Tran, Jo-Anne O. Shepard, David M. Dudzinski, Dennis C. Sgroi

掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2024年9月5日

DOI： 10.1056/NEJMcpc2402491

この患者向け記事はThe New England Journal of Medicineの査読付き研究に基づいています。