本調査は、20の国際的医療施設から34名の主要な神経内分泌腫瘍専門医を対象とした包括的な研究であり、肺カルチノイド腫瘍の治療法が世界的に大きく異なる実態を明らかにしました。専門家の間では、手術アプローチ、術後の予防的治療の適用、長期モニタリングのプロトコルに関して、意見の隔たりが大きいことが指摘されています。本研究は、専門的な多職種チームの必要性を強く示唆するものであり、特に5年生存率が50～70％に低下する高リスク症例において、これらの希少腫瘍に対するエビデンスに基づくガイドライン確立のための臨床試験実施に、91％の専門家が強く支持していることを確認しました。
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肺カルチノイド腫瘍の理解：専門施設における診療の現状と今後の展望
目次
はじめに：肺カルチノイド腫瘍とは？
肺カルチノイド腫瘍は、気管支肺領域に存在する特殊な細胞に由来するまれな神経内分泌腫瘍です。全肺癌のわずか1～3%を占める一方、全身の神経内分泌腫瘍の約30%を構成しています。近年、典型および非典型肺カルチノイドの診断数が増加しており、これは検出技術の向上や医療関係者の認識の高まりによるものと考えられます。
世界保健機関（WHO）の分類では、肺カルチノイドは現在3つの主要カテゴリーに区分されています。最新の分類では、高い分裂数（2mm²あたり10回超）や高いKi67標識指数（30%超）を示す非典型形態の亜群が含まれます。この区別は臨床上重要で、適切な手術を受けた場合でも、非典型カルチノイドの5年生存率は50～70%程度と、典型カルチノイドの約90%に比べて明らかに低くなっています。
肺カルチノイドの患者は、咳、血痰、反復性の呼吸器感染症などの症状で発見されることが多いものの、多くの症例では他の疾患の検査中に偶然発見されます。他の肺癌と比べて、肺神経内分泌腫瘍の患者は一般に若年で診断され、女性にやや多く、ソマトスタチン受容体を発現している場合は特定の治療が可能です。
研究方法
肺カルチノイド腫瘍の治療方針における合意の不足に対処するため、欧州神経内分泌腫瘍学会（ENETS）は専門施設間で包括的な調査を実施しました。2021年7月に発足したENETS肺NETタスクフォースは、外科医、腫瘍内科医、病理医、分子生物学者、内分泌学者、放射線科医、核医学医、消化器内科医からなる多様な国際的専門家チームを結集しました。
調査は複数の段階を経て設計されました。まず、タスクフォースメンバーが初期会合で疾患管理における主要な不確実性領域を特定し、2名の主任研究者が質問項目を作成。その後、3回の追加会合で全メンバーによる検討と承認を経て、診断検査、外科的介入、補助療法、経過観察プロトコール等多岐にわたる側面を網羅した最終調査が完成しました。
研究チームは65の神経内分泌腫瘍専門施設に調査への参加を招待し、各施設には単一回答（可能な限り多職種腫瘍委員会による回答）を要請しました。調査は2022年3月から8月にかけて実施され、全ての回答はこの期間内に収集されました。
収集されたデータは注意深く整理され、質的データについては記述的分析が行われ、頻度とパーセンテージで結果が提示されました。回答者間の合意は75%以上の一致と定義し、「わからない」という回答も分析に含め、臨床的不確実性の領域を完全に把握するよう努めました。
詳細な調査結果：診療の現状
20の専門施設から34名の専門家が回答しました。回答者の大多数は腫瘍内科医（29.4%）で、消化器内科医（20.5%）と内分泌学者（20.5%）が続きました。半数（50%）の施設が年間25例超の肺NET症例を扱っており、これらのまれな腫瘍に対する豊富な経験を示しています。
診断アプローチ： CTで偶然発見された末梢性肺NETに対して、ほとんどの参加者（94%）がソマトスタチン受容体PET/CTを優先する画像検査として挙げ、腹部CT（71%）、[18F]FDG PET/CT（29%）が続きました。症状のある中枢性肺NET患者に対しては、大多数（88%）がソマトスタチン受容体PET/CTを推奨し、造影CT（77%）、[18F]FDG PET/CT（50%）が続きました。
外科的決定： 外科的アプローチにはばらつきがみられ、確定診断されたカルチノイド腫瘍の症例提示に対し、「わからない」（35%）、区域切除伴リンパ節郭清（32%）、広範囲楔状切除（15%）などの回答がありました。複雑な症例では、大多数（67%）が肺全摘術を避け、リンパ節郭清を伴うスリーブ切除などの肺温存術式を選好すると回答しました。
多職種ケアの課題： 懸念すべき点として、24施設（70.6%）が肺神経内分泌腫瘍専用の多職種腫瘍委員会を設けていないと報告しました。初回接触点は外科が65%で最も多く、呼吸器内科が53%で続きました。
補助療法の選好： 大多数の施設（69%）は、完全切除された原発性肺カルチノイド腫瘍に対して通常は補助療法を提案しないと回答しました。補助療法が考慮される場合、回答は腫瘍特性により様々でした：
- リンパ節陽性典型カルチノイド：14施設が推奨せず、2施設が時々推奨、1施設が頻繁に推奨
- リンパ節陰性非典型カルチノイド：14施設が推奨せず、2施設が時々推奨、1施設が頻繁に推奨
- リンパ節陽性非典型カルチノイド：9施設が推奨せず、9施設が時々推奨、1施設が頻繁に推奨、1施設が常に推奨
補助療法が推奨される場合、専門家のほぼ半数が放射線療法を伴わない全身治療を選好し、ソマトスタチンアナログ（42%）とテモゾロミド系化学療法（29%）が最も一般的でした。白金製剤-エトポシド化学療法を推奨する専門家はいませんでした。
臨床試験支持： 大多数の専門家（91%）が補助療法に関する前向き無作為化試験の実施可能性を確信しており、多くはリンパ節陽性非典型カルチノイド患者を対象とし、3～5年無増悪生存期間を主要評価項目とすることを提案しました。85%が年間最大10例の患者で試験に参加可能と回答しました。
経過観察プロトコール： 外科的切除後の経過観察では、典型カルチノイド（Ki67<1%、分裂像0、陰性画像所見）の75歳患者に対して、大多数（85%）が放射線学的/臨床的経過観察を選好しました。
患者への意義
この調査結果は、肺カルチノイド腫瘍と診断された患者にとって重要な示唆を与えます。専門施設間で治療アプローチに大きなばらつきがあることは、受診先が治療計画に大きく影響し得ることを意味します。この状況は、神経内分泌腫瘍に特化した専門知識や多職種腫瘍委員会を有する施設での受診の重要性を強調しています。
患者は、リンパ節転移のない典型カルチノイドでは、完全切除後大多数の専門家が追加治療を推奨しないことを認識すべきです。しかし、非典型カルチノイドやリンパ節転移を有する高リスク症例では、追加療法の有益性について専門家間で意見が分かれています。この不確実性は、さらなる研究の必要性と医療チームとの徹底的な議論の重要性を示しています。
専門家の91%が臨床試験の実施可能性と必要性に合意していることは、医学界がこれらの知識の格差を認識し、対処する意欲があることを示しています。患者は、特に高リスク症例では、臨床試験の機会について相談することを検討すべきです。
70.6%の施設が肺神経内分泌腫瘍専用の多職種腫瘍委員会を設けていないという所見は、患者がこの包括的アプローチを提供する施設を積極的に探すべきであることを示唆しています。多職種ケアは、全ての治療視点が考慮されることで、複雑ながんの転帰改善につながることが示されています。
研究の限界
本調査は診療の現状に関する貴重な知見を提供するものの、いくつかの限界があります。招待した65施設中20施設（34専門家）のみの参加であり、回答率が比較的低いため、選択バイアスが生じる可能性があります。回答施設と非回答施設で診療実践が異なるかもしれません。
調査設計は専門家の意見を捕捉したもので、客観的転帰データではありません。専門家の意見は貴重ですが、最も効果的な治療法と常に一致するとは限りません。提示されたシナリオは仮想的であり、実際の患者の状況に基づく現実世界の意思決定とは異なる可能性があります。
調査は主に欧州の卓越センターを含んでおり、資源や診療パターンが異なる他の医療環境への一般化は限られるかもしれません。また、特定の専門科（胸部外科医は1名のみ）の回答者が少ないため、いくつかの視点が過小評価されている可能性があります。
最後に、本調査は2022年時点の臨床実践のスナップショットであり、管理アプローチは新たなエビデンスの出現に伴い進化し続けます。知見は専門家の意見を代表するもので、確立したエビデンスに基づくガイドラインではありません。
患者への推奨事項
調査結果に基づき、肺カルチノイド腫瘍患者は以下の推奨事項を考慮すべきです：
- 専門医療機関の受診： 治療アプローチの多様性を考慮し、神経内分泌腫瘍に特化した専門知識を持つ医療機関で評価を受けてください。これらの施設では、特定の癌種の微妙な差異に対処した経験を有する可能性が高くなります。
- 多職種カンファレンスの確保： 腫瘍内科医、外科医、内分泌学者、放射線科医、神経内分泌腫瘍の経験を有する病理学者を含む多職種チームによる症例検討を依頼してください。
- 治療選択肢の徹底的な議論： 高リスク状況（非定型組織像、リンパ節転移）では、補助療法の潜在的利点と限界について医療チームと詳細に対話してください。専門家の見解は大きく異なるためです。
- 臨床試験の照会： 高リスク病態を有する場合は特に、進行中の臨床試験について医療チームに相談してください。多くの専門家は、より優れた治療ガイドライン確立のためには臨床試験が実行可能かつ必要であると考えています。
- 経過観察計画の理解： 使用する画像検査の種類と頻度を含む、明確で個別化された経過観察計画を医療チームと話し合ってください。
- セカンドオピニオンの取得： 治療の多くの側面で合意が得られていないことを踏まえ、特に補助療法や手術方針に関する複雑な決定においては、セカンドオピニオンを求めることを検討してください。
肺カルチノイド腫瘍は一般に他の肺癌よりも増殖速度が遅く、治療選択肢を徹底的に検討する時間的余裕があることを忘れないでください。疑問点は遠慮なく質問し、推奨される治療計画の背景にある理論を完全に理解するようにしてください。
出典情報
原論文タイトル： Clinical management of typical and atypical carcinoids/neuroendocrine tumors in ENETS centres of excellence (CoE): Survey from the ENETS lung NET task force
著者： Anna Koumarianou, Pier Luigi Filosso, Lisa Bodei, Justo P. Castano, Lynnette Fernandez-Cuesta, Christophe M. Deroose, Matthieu Foll, Clarisse Dromain, Nicholas Simon Reed, Martyn Caplin, Jaume Capdevila, Jenny Falkerby, Antongiulio Faggiano, Andrea Frilling, Enrique Grande, Rodney J. Hicks, Atsuko Kasajima, Beata Kos-Kudla, B. A. Krishna, Eric Lim, Anja Rinke, Simron Singh, Chrissie Thirlwell, Marco Volante, Thomas Walter
掲載誌： Journal of Neuroendocrinology, 2024;36:e13412
注記：この患者向け記事は、神経内分泌腫瘍の第一人者による査読付き研究に基づいており、国際的な専門施設における肺カルチノイド治療の実際の診療パターンについて初めて包括的に調査した成果を反映しています。