骨粗鬆症の理解：予防と治療のための患者向け総合ガイド

骨粗鬆症は数百万人に影響を及ぼす深刻な骨の病気で、骨折が起きるまで気づかれないことがよくあります。このガイドは、2022年の最新臨床推奨を患者向けに分かりやすく実践的な情報にまとめたものです。スクリーニングの対象となる方、骨粗鬆症の診断方法、治療法の選択肢、そして障害や早期死亡につながる深刻な骨折を防ぐために継続的な治療が不可欠な理由について解説します。

目次

• 骨粗鬆症の影響と概要
• 問題の広がり
• 骨粗鬆症ケアにおける危機的状況
• 骨折の医学的影響
• 骨粗鬆症の経済的負担
• 骨粗鬆症の発症メカニズムの理解
• すべての患者への共通推奨事項
• 診断検査と評価
• 薬物治療の推奨
• 患者の経過観察と治療反応
• 情報源

骨粗鬆症の影響と概要

骨粗鬆症は、米国および世界で最も一般的な代謝性骨疾患です。骨折が起きるまで通常は症状がないため、「沈黙の病」とも呼ばれます。この病気は、骨密度の低下、骨組織の劣化、骨の微細構造の破綻、骨強度の低下、そして骨折リスクの増加を特徴とします。

世界保健機関（WHO）の診断基準によれば、骨粗鬆症は、股関節または腰椎の骨塩密度（BMD）が若年成人の平均値より2.5標準偏差以上低い状態（Tスコア-2.5以下）と定義されます。

骨粗鬆症は、高血圧が脳卒中のリスク因子であるように、または高コレステロールが心臓病のリスク因子であるように、骨折のリスク因子と考えるべきです。BMDが極端に低い人々でリスクが最も高いですが、実際の骨折の大部分はTスコアが-2.5より良い患者で発生します。BMD以外の要因も骨折リスクに大きく寄与し、転倒、虚弱、骨質の低下などが含まれます。これらは密度測定だけでは完全には把握できません。

問題の広がり

骨粗鬆症は、あらゆる人種や民族背景の男女を含む非常に多くの人々に影響を及ぼします。米国における50歳以上の白人成人では、女性の約50%、男性の約20%が残りの人生で骨粗鬆症による骨折を経験します。

骨折率は民族や人種集団間、ならびに骨の部位によって大きく異なります：

• 女性のあらゆる部位の骨折では、BMD、体重、その他の因子を調整後、非ヒスパニック系白人およびヒスパニック系アメリカ人女性が最もリスクが高い
• 次いで先住アメリカ人、アフリカ系アメリカ人、アジア系アメリカ人
• 男性の股関節骨折では、年齢調整発生率は非ヒスパニック系白人男性で最も高い
• ヒスパニック系アメリカ人および黒人男性では同程度で、アジア人男性で最も低い

2014年の5大コホートデータ分析によると、男性の非外傷性骨折の自己報告有病率は：

• 非ヒスパニック系白人アメリカ人：17.1%
• アフリカ系アメリカ人：15.1%
• ヒスパニック系アメリカ人：13.7%
• アジア系アメリカ人：10.5%
• アフロカリブ系：5.5%
• 香港中国人：5.6%
• 韓国人：5.1%

全米健康栄養調査III（NHANES III）のデータに基づくと、1,020万人以上のアメリカ人が骨粗鬆症を有し、さらに4,340万人が低骨密度であると推定されます。現在の予測では、1,230万人のアメリカ人が骨粗鬆症を有します。

現在、年間200万件の新規骨粗鬆症性骨折は、心筋梗塞（心臓発作）、乳癌、および前立腺癌の新規症例数を合わせた数を上回ります。年間骨折発生率は、2040年までに68%増加し、320万件に達すると予想されています。

骨粗鬆症ケアにおける危機的状況

有効な治療法が存在するにもかかわらず、骨粗鬆症は依然として著しく診断不足かつ治療不足です。これは骨折の潜在的に致死的な結果を考慮すると特に懸念されます。股関節骨折は、骨折後1年以内の死亡リスクを著しく増加させ、追加骨折を強く予測します。

衝撃的なことに、一部の医療現場では、股関節骨折修復後、80-95%の患者が抗骨折治療や治療計画なしで退院します。これは患者ケアにおける重大なギャップを示しています。

適時の診断と治療の利点は十分に立証されています。治療は骨折発生率を減少させ、障害や過剰死亡率を遅らせます。メディケア請求分析は、2002年から2012年の間に年齢調整股関節骨折リスクが有意に低下したことを示しています。この10年間の減少は、骨密度検査の導入と有効な骨粗鬆症治療の適用と一致していました。

しかし、数十年間減少した後、発生率は2013年から2015年にかけて横ばいとなりました。この憂慮すべき傾向には複数の要因が寄与している可能性があります。米国では、DXA検査を実施する診療所ベースの施設が減少し、DXA研究数が減少するにつれて、患者の骨粗鬆症ケアへのアクセスが低下しています。骨折を予防するために診断や治療を受ける女性と男性は減少しています。

骨粗鬆症治療ギャップ—治療適応を満たす人々の数と実際に治療を受けている人々の数の差—は、世界的に患者ケアの危機として認識されています。この危機には多くの要因が寄与しているため、傾向を逆転させるには多面的なアプローチが必要です。

骨折の医学的影響

骨折とその合併症は、骨粗鬆症の臨床的な帰結です。最も一般的な骨折は、椎体（脊椎）、大腿骨近位部（股関節）、および橈骨遠位部（手首）です。高齢者のほとんどの骨折は、相当な外傷による場合でも、少なくとも部分的には低骨量によるものです。

すべての骨折は、何らかの程度の低BMDおよび高齢者におけるその後の骨折リスクの増加と関連します。実際、大規模コホート研究では、高外傷性および低外傷性骨折が、低BMDおよび将来の骨折リスク上昇を同等に予測することがわかりました。

50歳以上の成人における主要骨格部位の最近の骨折は、さらなる評価と治療の緊急必要性を示す警告事象と考えるべきです。指、つま先、顔面、および頭蓋骨の骨折は、通常は外傷性であり骨脆弱性に関連しないため、典型的には骨粗鬆症性骨折とは見なされません。

骨折後は完全回復する場合もありますが、慢性疼痛、障害、および早期死亡が続く場合もあります。股関節、椎体、および橈骨遠位部骨折は生活の質を大幅に低下させ、股関節骨折患者で最も困難が大きいです。骨盤および/または上腕骨の低エネルギー骨折は骨粗鬆症患者に一般的であり、疾病率および死亡率の増加に寄与します。

心理社会的症状、特に抑うつおよび自尊心の喪失は、患者が疼痛、身体的制限、および自立性の喪失に対処する際の骨折の一般的な結果です。

股関節骨折

股関節骨折は、1年時点で8.4-36%の過剰死亡率と関連し、女性よりも男性で死亡率が高いです。股関節骨折は患者の生活に壊滅的な影響を与える可能性があります。股関節骨折患者の約20%は長期療養型施設での介護を必要とし、60%は骨折前の自立性を完全に回復しません。股関節骨折はまた、二次骨折の発生率が2.5倍増加することとも関連します。

椎体骨折

椎体骨折の大部分は無症候性（明らかな症状なし）ですが、疼痛、障害、変形、および早期死亡を引き起こす可能性があります。多発性椎体圧迫骨折（後弯症）に関連する疼痛および姿勢変化は、移動能力および自立機能を制限し、生活の質を著しく低下させます。

多発性胸椎骨折は拘束性肺疾患を引き起こす可能性があります。腰椎骨折は腹部解剖を変化させ、便秘、腹痛、早期満腹感、および体重減少につながる可能性があります。椎体骨折は、臨床的に明らかであるか無症候性であるかを問わず、追加椎体骨折のリスクが5倍、他の部位の骨折リスクが2〜3倍増加することと関連します。

手首骨折

手首骨折は男性よりも女性で5倍一般的です。他の骨折よりも早期（通常50歳から60歳の間）に発生する傾向があります。手首骨折が骨脆弱性の証拠として認識され、適切な骨粗鬆症治療が処方されれば、将来の骨折を回避できる可能性があります。

股関節または椎体骨折よりも障害度は低いですが、手首骨折は生活の質に同等に有害であり、疼痛を引き起こし、自立生活に必要な活動を制限します。手首骨折は、女性および男性の縦断研究で示されているように、将来の骨折を強く予測します。

メディケア受給者では、手首骨折後の他の骨折のリスク増加（BMDに関わらず）は、初回事象後1年における股関節または脊椎骨折後のリスクに匹敵します。残念ながら、手首骨折後の骨粗鬆症の評価および治療率は女性で低く、男性ではさらに低いです。

ある前向き無作為化研究では、成人男性手首骨折患者の79%が骨折修復後に骨密度検査を受けませんでした。これは、BMD測定を受けた患者が有効な抗骨折療法を処方される可能性が高かったため重要です。

骨粗鬆症の経済的負担

骨折の個人的および経済的コストは莫大です。骨折は、米国で年間432,000件以上の入院、ほぼ250万件の医療機関受診、および約180,000件の療養型施設入所をもたらします。骨折関連年間コストは、2040年までに570億ドルから950億ドル以上に増加すると予想されます。

この重い財政的負担は、65歳以上で骨減少症（Tスコア-1.0以下）の女性における椎体骨折評価（VFA）を含む、有効な治療およびスクリーニングの日常的使用によって大幅に削減できる可能性があります。

骨粗鬆症の発症メカニズムの理解

ヒトの骨格は、常に自己をリモデリングする生体組織で構成されます。骨格強度にとって重要なのは、骨吸収（分解）と骨形成の連続的なプロセスです。健康な骨では、これらのプロセスは均衡しています。骨粗鬆症では、骨吸収が形成を上回り、時間の経過とともに正味の骨損失が生じます。

骨組織の継続的な除去は骨格微細構造を劣化させ、それにより自然発生または最小外傷による骨折のリスクを高めます。

骨格のライフサイクル

小児期および思春期には、骨はモデリングと呼ばれるプロセスを経ます。この過程で、新しい骨が一部位で形成され、古い骨が同一骨内の別の部位から除去されます。このプロセスにより、個々の骨はサイズ、形状、および位置を発達させます。小児期および思春期は骨格発達の重要な期間です。

これは特に女子にとって重要であり、思春期早期に骨総量の40～50%を獲得します。骨格の急速な成長期には、新しい骨（オステオイドと呼ばれる）のタンパク質骨組みを石灰化するのに数ヶ月を要します。この形成と石灰化の間の遅れにより、特に10歳から14歳の間に、骨密度が比較的低く骨折しやすい期間が生じます。

20歳代前半には、最大骨量に達すると骨折率は横ばいになります。骨密度は40歳代前半までにほとんどの成人で安定し、その後は緩やかに減少し始め、女性では閉経期に加速します（閉経後の10年間で年間約2%減少）。加齢に伴う骨減少は海綿骨を薄くし、皮質骨の多孔性を増加させ、将来的な脆弱性と骨折の素因を作り出します。

遺伝的要因は成人の骨総量の60～80%を占めると考えられます。栄養、身体活動、喫煙、慢性疾患、骨にダメージを与える薬剤など、多数の修正可能な要因が大きく寄与します。最適でない骨獲得は、成人期早期の骨折と関連します。逆に、他の条件が同じであれば、成人期の高い最大骨量は、後年の骨粗鬆症に対する防御となります。

骨リモデリング

骨格は、骨リモデリング（ターンオーバー）の吸収と形成過程を通じて、ホルモン、機械的、薬理学的刺激に動的に反応します。成長板閉鎖後、骨格は損傷を修復しますが、これは全身の骨表面で起こる骨リモデリングによるものです。

骨表面積の大部分は海綿骨にあり、これは主に長管骨の末端や椎体に存在の弾力性のある骨格子構造です。この構造は最小重量で最大強度を提供しますが、骨分解が起こり得る多数の表面を提供します。

すべての患者への共通推奨事項

これらの推奨は閉経後女性および50歳以上の男性に適用されます：

• 医療提供者は個々の患者に対し、骨粗鬆症、骨折のリスク、および骨折の潜在的結果（機能低下、自立性の喪失、死亡率の上昇）について説明すべきである
• 適切な総カルシウム摂取量を含む食事を推奨する：50～70歳の男性は1000 mg/日、51歳以上の女性および71歳以上の男性は1200 mg/日、食事摂取が不十分な場合はカルシウム補充剤を組み込む
• 血清25-ヒドロキシビタミンDレベルをモニターし、ビタミンD充足状態（≥ 30 ng/mL ただし ≤50 ng/mL未満）を維持する
• 50歳以上の個人が十分なビタミンDレベルを達成するために必要に応じて補充ビタミンD（800～1000単位/日）を処方する（一部の成人、特に吸収不良症例ではより高用量が必要な場合がある）
• 転倒に関連する修正可能な危険因子（鎮静薬、多剤併用、低血圧、歩行または視覚障害、時代遅れの処方眼鏡など）を特定し対処する
• 禁煙指導と過度のアルコール摂取回避を提供し、適切な場合専門医療を紹介する
• バランス訓練、筋力強化運動、安全な動作戦略に関する指導のため患者をカウンセリングまたは紹介し、日常生活活動における骨折を予防する
• 在宅患者では、家庭内転倒危険評価と是正のため紹介する
• 疼痛を経験している骨折後患者では、市販の疼痛緩和剤、温熱/冷却家庭療法、限定的な安静、理学療法、および適切な場合非薬物療法を処方する
• 難治性または慢性疼痛の場合、疼痛専門医またはリハビリテーション医（フィジアトリスト）を紹介する
• 骨折連携サービス（FLS）および多職種プログラムを通じて骨折後患者ケアを調整し、最近骨折した患者を骨粗鬆症評価と治療、リハビリテーション、移行管理のために紹介する

診断検査と評価

診断評価に関する具体的推奨事項は以下の通り：

• 成人期のあらゆる骨折を、原因に関わらず骨粗鬆症が疑われるものとして調査する
• 身長を年1回測定する（可能なら壁掛け式ステディオメーターで、靴なし）
• 転倒の既往を記録する
• 以下の状況で骨密度（BMD）検査を実施する：
  • 65歳以上の女性および70歳以上の男性
  • リスクプロファイルに基づく閉経後女性および50～69歳の男性
  • 成人期骨折の既往がある閉経後女性および50歳以上の男性
  • 承認された品質保証措置を採用しているDXA施設で
  • 可能な限り同じ施設、同じ骨密度測定装置で各検査を実施する
• 成人期骨折またはTスコア（-2.5以下）で診断された患者では、その後のDXA Tスコアが-2.5を上回っても骨粗鬆症の診断を維持する
• 潜在性脊椎骨折を検出するため、以下に対して脊椎骨折画像検査（X線またはDXA脊椎骨折評価）を実施する：
  • 大腿骨頸部Tスコアが-1.0以下の65歳以上女性
  • 腰椎、全股関節、または大腿骨頸部Tスコアが-1.0以下の70歳以上女性および80歳以上男性
  • 腰椎、全股関節、または大腿骨頸部Tスコアが-1.5以下の70～79歳男性
  • 以下の特定危険因子を有する閉経後女性および50歳以上男性：
    • 成人期骨折（あらゆる原因）
    • 身長減少の既往 ≥1.5インチ（現在身長と最大身長の差）
    • 予測身長減少 ≥0.8インチ（現在身長と最後の身長測定値の差）
    • 最近または継続中の長期間グルココルチコイド（ステロイド）治療
    • 副甲状腺機能亢進症の診断
• 骨減少、骨粗鬆症、および/または骨折の二次的原因を除外する
• 適切な未治療閉経後女性では、骨減少の速度を評価するため選択的に骨代謝マーカーを測定する
• 選択的整形外科手術前には、リスクプロファイル（例：炎症性関節炎、変形性関節症、慢性腎臓病、手術または他の危険因子からの有害事象）に応じて骨格健康を評価しBMDを測定する

薬物治療推奨事項

治療推奨事項は以下の通り：

• 全ての患者に一律の推奨はなく、治療計画は個別化されなければならない
• 現在FDA承認された骨粗鬆症薬理学的選択肢は：
  • ビスホスホネート（アレンドロネート、イバンドロネート、リセドロネート、ゾレドロン酸）
  • エストロゲン関連療法（ET/HT、ラロキシフェン、共役エストロゲン/バゼドキシフェン）
  • 副甲状腺ホルモンアナログ（テリパラチド、アバロパラチド）
  • RANKリガンド阻害薬（デノスマブ）
  • スクレロスチン阻害薬（ロモソズマブ）
  • サケカルシトニン
• 以下の閉経後女性および50歳以上男性で薬物治療開始を考慮する：
  • 一次骨折予防の場合：
    • DXAによる大腿骨頸部、全股関節、腰椎、または33%橈骨でTスコア ≤ -2.5
    • DXAによる大腿骨頸部または全股関節で低骨量（骨減少症：Tスコア -1.0 ～ -2.5）かつ、米国適応FRAX®モデルに基づく10年股関節骨折リスク ≥ 3% または 10年主要骨粗鬆症関連骨折リスク ≥ 20%
  • 二次骨折予防の場合：
    • BMDに関わらず股関節または脊椎骨折
    • 低骨量（骨減少症：Tスコア -1.0 ～ -2.5）を有する個人の上腕骨近位部、骨盤、または遠位前腕骨折
    • 骨減少症または低BMDがない上腕骨近位部、骨盤、または遠位前腕骨折患者では治療決定を個別化する
• デノスマブ、テリパラチド、アバロパラチド、またはロモソズマブ中止後は抗吸収療法を開始する

患者の経過観察と治療反応

モニタリングに関する推奨事項は以下の通り：

• 骨粗鬆症に対する薬物治療開始または変更後1～2年でBMD検査を実施し、その後は臨床状況に応じ適切な間隔で実施する
• 高リスク個人（多発骨折、高齢、極低BMD）ではより頻回なBMD検査が必要な場合がある
• 初期Tスコアが正常または軽度低下範囲（骨減少症）で治療中骨折のない患者の経過観察では、より少ない頻度のBMD検査が適切な場合がある
• 骨粗鬆症薬物治療中の患者では：
  • 定期的に骨折リスク、治療満足度とアドヒアランス、継続または変更治療必要性を再評価する（適切な間隔は各薬剤で異なる）
  • 腰椎、全股関節、または大腿骨頸部のBMD変化を連続的に測定する；腰椎または股関節のいずれかまたは両方が評価不能な場合、33%橈骨遠位部でのモニタリングを考慮する
  • 骨折高リスクでなくなった患者（Tスコア ≥ -2.5、新規骨折なし）では、経口ビスホスホネート5年後および静脈内ビスホスホネート3年後に薬物休止を考慮するため患者とBMD状態を再評価する
  • 各医療面接で、治療に関する開かれた質問をし、可能性のある副作用や懸念について患者フィードバックを得る
  • リスクとベネフィットのトレードオフを伝え理解を確認する：治療に伴う有害事象リスク（通常非常に低い）と、治療なしでの骨折およびその否定的結果のリスク（通常はるかに高い）の両方

出典情報

原論文タイトル： The clinician's guide to prevention and treatment of osteoporosis

著者： M.S. LeBoff, S.L. Greenspan, K.L. Insogna, E.M. Lewiecki, K.G. Saag, A.J. Singer, E.S. Siris

掲載誌： Osteoporosis International (2022) 33:2049–2102

DOI： https://doi.org/10.1007/s00198-021-05900-y

この患者向け記事は査読付き研究に基づき、教育目的で原臨床ガイドラインを包括的に翻訳したものです。個別の医療アドバイスについては常に医療提供者に相談してください。