原発性副甲状腺機能亢進症の理解：診断と治療に関する患者向けガイド

目次

• 臨床的問題点
• 症状と臨床像
• 潜在的な合併症
• 診断と評価
• 外科的治療の選択肢
• 内科的治療アプローチ
• 臨床的推奨事項
• 重要な制限事項
• 情報源

臨床的問題点

原発性副甲状腺機能亢進症は、4つの副甲状腺のうち1つ以上が過剰に活動し、副甲状腺ホルモン（PTH）を過剰に分泌することで発症します。これにより血液中のカルシウム値が上昇します。一般的な医療現場では、定期的な血液検査によって、多くの患者が軽度から中等度の高カルシウム血症（血中カルシウム値の上昇）と、不適切に正常または高いPTH値を示して診断されます。

この病気は女性に多く、推定発生率は女性で10万人年あたり66例、男性では25例です。研究によると、軽度から中等度の高カルシウム血症患者の約50％が外科的治療を受け、残りの患者の30～40％が15年間の経過観察中に最終的に手術を必要とします。

患者の約80％は単一の副甲状腺腺腫（良性腫瘍）を持ち、10～11％が多発性腺腫を有します。4つすべての腺が過形成を示す場合は10％未満で、副甲状腺癌は1％未満とまれです。臨床像は医療資源によって大きく異なり、資源が限られた環境ではより進行した状態で発見される傾向があります。

症状と臨床像

医療資源が豊富な環境では、明らかな症状を示す患者は20％未満です。症状が現れる場合、以下のようなものがあります：

• 疲労感と全身倦怠感
• 抑うつや不安
• 記憶障害や集中力の低下
• 便秘（特に中等度から重度の高カルシウム血症時）
• 骨痛や骨折
• 腎結石や腎疝痛（尿路通過時の結石による痛み）

意識混濁（覚醒度の低下）や著しい筋力低下などの重篤な症状はまれで、通常は大きな腺腫や副甲状腺癌に関連します。高カルシウム血症の影響で、口渇や頻尿を経験することもあります。

多くの患者が神経精神症状を報告しますが、これらの症状と副甲状腺疾患との直接的な因果関係はまだ明確ではありません。脱水や不動状態は高カルシウム血症を悪化させるため、適切な水分摂取を維持することが特に重要です。

潜在的な合併症

原発性副甲状腺機能亢進症を放置すると、いくつかの重篤な合併症を引き起こす可能性があります。最も懸念されるのは骨と腎臓への影響です。

骨量減少と骨折リスク

骨の健康は副甲状腺機能亢進症によって大きく影響を受けます。研究によると、患者の23％が大腿骨骨密度で正常値の80％未満、58％が橈骨骨密度で同年齢の健康な人より減少を示します。別の研究では、患者の15％に腰椎の骨減少症が認められました。

骨密度測定を受けた4,016名を対象とした最近の研究では、451名が著明な低骨密度を示し、このうち52名（12％）が原発性副甲状腺機能亢進症でした。これは、この病気が従来考えられていた以上に低骨密度患者に多いことを示唆しています。

骨量は通常、副甲状腺機能亢進症患者でゆっくりと減少します。15年間の観察研究では、脊柱の骨密度は維持される一方、大腿骨頸部と橈骨の骨密度は徐々に減少しました。重要なことに、脊椎、手首、肋骨、骨盤の骨折リスクが増加することが示されています。股関節骨折のリスクも増加する可能性がありますが、エビデンスは確定的ではありません。

腎結石と腎合併症

医療資源が豊富な環境では症状のある腎結石症は以前より少なくなっていますが、依然として重要な懸念事項です。米国の研究では、腎結石の評価を受けた1,190名の成人の3％に副甲状腺機能亢進症が認められました。画像診断で確認された腎結石の推定有病率は、副甲状腺機能亢進症患者で7～20％です。

副甲状腺機能亢進症と腎結石を有する患者は、一般の結石患者と比べて24時間尿中カルシウム値と血清1,25-ジヒドロキシビタミンD値が高い傾向があります。その他のリスク因子には、低クエン酸尿症と高シュウ酸尿症が含まれます。結石の種類も重要で、混合型シュウ酸カルシウム-アパタイト結石または純粋なアパタイト結石を持つ患者では、副甲状腺機能亢進症の可能性が高くなります。

心血管および神経精神学的懸念

原発性副甲状腺機能亢進症患者では、高血圧、左室質量と機能の変化、その他の有害な心臓変化の発生率が高くなる可能性があります。観察研究では、全死亡リスクおよび特に心血管死リスクの増加が報告されています。

抑うつ、不安、認知障害が頻繁に報告されますが、これらの症状と副甲状腺疾患との正確な関係はまだ不明です。一部の研究では、治療成功後にこれらの症状が改善する可能性が示唆されていますが、エビデンスは一貫していません。

診断と評価

原発性副甲状腺機能亢進症の診断は、高カルシウム血症と不適切に正常または高い副甲状腺ホルモンレベルの確認に基づきます。医師は通常、診断を確定し合併症を評価するためにいくつかの検査を依頼します。

評価には以下を含めるべきです：

• 血清カルシウム値（通常は高い）
• intact副甲状腺ホルモン値（不適切に正常または高い）
• 25-ヒドロキシビタミンD値（通常は正常または正常下限）
• 糸球体濾過量（腎機能）
• 24時間尿中カルシウム排泄量
• 骨密度測定（橈骨遠位1/3を含む）
• 臨床的に懸念がある場合の結石検出のための腎超音波検査

原発性副甲状腺機能亢進症と、以下の高PTH値を引き起こす他の状態を区別することが重要です：

• 続発性副甲状腺機能亢進症（ビタミンD欠乏症または腎疾患による低カルシウム血症への反応）
• 家族性低カルシウム尿性高カルシウム血症（通常は治療を必要としない遺伝性疾患）
• 多発性内分泌腫瘍症1型および2型などの遺伝性症候群
• 薬剤の影響（長期のリチウム療法は同様の所見を引き起こす可能性あり）

外科的治療の選択肢

手術は原発性副甲状腺機能亢進症に対する唯一の根治的治療法です。現在のガイドラインは、以下の場合に手術を推奨しています：

• 50歳未満の患者
• 血清カルシウムが正常上限より1.0 mg/dL以上高い患者
• 閉経後女性および50歳以上男性で、中枢部位または橈骨遠位の骨密度Tスコアが-2.5以下の患者
• 最近脆弱性骨折を起こした患者
• 糸球体濾過量が60 mL/分未満の患者
• 腎結石を有する患者
• 24時間尿中カルシウムが400 mg/日を超える患者

術前に異常な副甲状腺組織の位置を特定するためのいくつかの画像診断法があります：

手術中、外科医はしばしば術中PTH測定を用いて、すべての異常組織が切除されたことを確認します。影響を受けた腺を切除後、PTH値は少なくとも50％低下し、正常範囲内になるべきです。専門施設では治癒率は95％を超えます。

可能性のある合併症には、反回喉頭神経損傷（声帯への影響、1％未満）、創感染、出血、および一過性低カルシウム血症（15～30％）が含まれます。一過性低カルシウム血症は通常、カルシトリオールとカルシウム補充剤で管理可能です。

内科的治療アプローチ

手術を受けられない、または受けたくない患者に対して、いくつかの内科的アプローチが病態管理に役立ちます。経過観察の推奨事項には、年1回の血清カルシウム測定と1～2年ごとの骨密度測定が含まれます。

薬物療法は主に3つの領域に焦点を当てます：

高カルシウム血症への対応

シナカルセットは、カルシウム感知受容体の感受性を高めることで血清カルシウム値を低下させ得る薬剤です。しかし、骨量減少の予防や骨折リスクの低減効果はありません。主に外科的適応がない著明な高カルシウム血症患者に使用されます。

骨疾患の管理

ビスホスホネートは、副甲状腺機能亢進症患者の骨密度を改善し得ますが、実際に骨折リスクを減少させるかどうかは不明です。これらの薬剤は通常、慎重に使用されます。なぜなら、骨密度は手術成功後単独で著明に改善することが多いためです。

研究によると、外科的治癒は通常、術後1年目に2～4％の骨量増加をもたらします。したがって、重篤な症例を除き、医師は通常、抗骨粗鬆症薬の開始前に術後の自然な骨量改善の程度を確認することを推奨します。

栄養サポート

ビタミンDとカルシウムの欠乏は副甲状腺機能亢進症を悪化させ得るため、これらの欠乏への対応は極めて重要です。しかし、補充療法は高カルシウム血症または高カルシウム尿症を悪化させないよう、医学的管理下で慎重に行う必要があります。

患者は、適切だが過剰ではないカルシウム摂取（通常、全源から1000-1200 mg/日）を維持し、十分なビタミンDレベル（目標25-ヒドロキシビタミンD 20 ng/mL以上）を確保すべきです。

臨床的推奨事項

現在のエビデンスに基づき、原発性副甲状腺機能亢進症患者に対する主要な推奨事項は以下の通りです：

1. 完全な包括的評価（カルシウム、副甲状腺ホルモン（PTH）、ビタミンD値、腎機能検査、24時間尿中カルシウム、骨密度測定（前腕を含む）、結石症状がある場合は腎超音波検査を含む）を実施する
2. 以下の基準のいずれかに該当する場合は外科的コンサルテーションを検討する：
   • 50歳未満
   • カルシウム値が正常範囲を1.0 mg/dL以上超える
   • 脊椎、股関節、または前腕の骨密度Tスコアが-2.5以下
   • 脆弱性骨折の既往
   • 腎結石
   • 24時間尿中カルシウム＞400 mg/日
   • 腎機能低下（推算糸球体濾過量（eGFR）＜60 mL/分）
3. 手術適応外の患者に対しては、薬物療法として以下を含めるべきである：
   • カルシウム値と骨密度の定期的モニタリング
   • ビタミンDおよびカルシウム欠乏の是正
   • 高度な高カルシウム血症に対するシナカルセトの投与検討
   • 骨粗鬆症に対するビスホスホネート療法の可能性
4. 生活習慣の修正として以下を含める：
   • 十分な水分摂取の維持
   • 適度なカルシウム摂取（1000-1200 mg/日）
   • ビタミンD値20 ng/mL以上を維持するための適切な補充
   • 骨の健康を支える定期的な荷重運動

重要な限界

副甲状腺機能亢進症の治療の多くの側面について良好なエビデンスが存在する一方、いくつかの重要な疑問は未解決のままです：

副甲状腺機能亢進症と神経精神症状との関連性は依然不確かです。無作為化比較試験では、手術による治癒後も認知機能や情緒症状の改善が一貫して示されていませんが、一部患者は自覚的な改善を報告しています。

同様に、手術が副甲状腺機能亢進症に関連する心血管リスクを減少させるかどうかも不明です。観察研究および無作為化試験の追跡データでは、手術後も血圧や代謝マーカーに有意な改善は認められておらず、心機能指標の変化もせいぜい軽度です。

薬物療法対外科的治療の長期的利益については、特に軽症患者において研究が継続中です。手術と経過観察の選択は、個々のリスク因子、患者の希望、全身の健康状態を考慮し、医療チームとの詳細な議論を通じて決定すべきです。

出典情報

原論文タイトル： Primary Hyperparathyroidism

著者： Karl L. Insogna, MD

掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2018年9月13日

DOI： 10.1056/NEJMcp1714213

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineに掲載された査読付き研究に基づいています。原著の内容と科学的正確性を完全に保持しつつ、患者とそのご家族が理解しやすい形で情報を提供しています。