ACR TI-RADSシステムの理解：甲状腺結節評価の患者向けガイド

目次

• はじめに：甲状腺結節評価の重要性
• ACR TI-RADSシステムの概要
• システム開発の経緯
• 主要特徴カテゴリーの解説
• スコアリングとリスクレベルシステム
• 生検と経過観察の推奨
• 特別な考慮事項
• 報告と測定の詳細
• 患者にとっての意味
• システムの限界
• 情報源

はじめに：甲状腺結節評価の重要性

甲状腺結節は、頸部超音波検査で非常に頻繁に見つかる所見です。研究によると、成人の最大68%が高解像度超音波で検出可能な甲状腺結節を持っています。これらの結節のほとんどは良性（非がん性）であり、医療従事者にとって重要な課題となっています。つまり、無数の良性結節を持つ患者に不必要な処置を行うことなく、悪性（がん性）または手術が必要な少数の結節をどう識別するかという問題です。

現在、穿刺吸引細胞診（FNA）は、結節が悪性かどうかを判断する最も有効な検査法です。しかし、大多数の結節は良性であり、また多くの悪性結節（特に1cm未満のもの）も無症状または非侵襲的な性質を示すため、発見されたすべての結節が生検や手術を必要とするわけではありません。

このバランスを取ることが、甲状腺がん診断に関する懸念すべき傾向が研究で明らかになるにつれ、ますます重要になっています。韓国では、無症状の患者に対する広範な甲状腺超音波スクリーニングにより、報告される乳頭甲状腺がんの発生率が急増したものの、死亡率は非常に低いままでした。2003年から2007年の米国では、甲状腺がんの過剰診断（放置しても症状や死亡を引き起こさない腫瘍の診断と定義）が女性症例の70-80%、男性症例の45%を占めました。

ACR TI-RADSシステムは、生物学的に意義のある悪性腫瘍の可能性が合理的に高い結節を特定し、信頼性の高い非侵襲的方法で生検の必要性を判断するために開発されました。これにより、臨床的に重要ながんを検出しつつ、不必要な処置を減らすことが最終目的です。

ACR TI-RADSシステムの概要

ACR甲状腺画像報告・データシステム（TI-RADS）は、超音波で発見された甲状腺結節を評価し報告するための、放射線科医向けの標準化されたアプローチです。このシステムは、超音波所見を5つの主要カテゴリーに分類し、結節の悪性の疑い度を判断するのに役立ちます。

このシステムでは、超音波所見は良性、軽度の疑い、中等度の疑い、または高度の悪性疑いに分類されます。各所見にはポイントが割り当てられ、より疑わしい所見ほど高いポイントが付与されます。結節を評価する際、放射線科医は各カテゴリーから該当する所見を選択し、ポイントを合算して結節の総合的なACR TI-RADSレベル（TR1（良性）からTR5（悪性高度疑い）の範囲）を決定します。

システムはその後、TRレベルと結節の最大径の両方に基づいて、生検または超音波経過観察に関する具体的な推奨を提供します。より高い疑い度のレベル（TR3からTR5）については、ガイドラインは生検を推奨すべきサイズの閾値を示します。システムはまた、TR3、TR4、TR5結節に対する経過観察超音波の推奨下限サイズを設定し、良性または臨床的に意義のない可能性が高い結節に対する不必要な反復検査を制限します。

システム開発の経緯

ACR TI-RADSは、米国放射線医学会（ACR）が2012年に招集した専門放射線科医委員会により開発されました。委員会には3つの主要目標がありました：偶発的な甲状腺結節の報告に関する推奨を提供すること、超音波報告用の標準用語セットを開発すること、およびこの標準化された言語に基づくTI-RADSを作成することです。

委員会の推奨は、電話会議、電子メール討論、およびオンライン調査を通じて開発された合意意見を代表します。これらの推奨は、徹底的な文献レビュー、国立がん研究所のSurveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）プログラムデータの分析、既存のリスク分類システムの評価、および専門家の意見に基づいています。

委員会はリスク分類アルゴリズムに対していくつかの主要属性を確立しました。アルゴリズムが以前に公表された用語集で定義された超音波所見に基づくべきこと、異なる超音波診療現場で適用しやすいこと、すべての甲状腺結節を分類可能であること、そして可能な限りエビデンスに基づくべきことを決定しました。

これらの推奨が、甲状腺結節を持つ成人患者の治療に超音波を組み込む開業医向けの指針として機能し、絶対的な基準ではないことを理解することが重要です。画像解釈医および紹介医は各症例に専門的判断を適用する必要があり、生検に関する決定はまた、紹介医の選好および患者の個別リスク因子、不安レベル、他の健康状態、余命、その他の関連する考慮事項も考慮すべきです。

主要特徴カテゴリーの解説

ACR TI-RADSは甲状腺結節の5つの主要特徴カテゴリーを評価し、各カテゴリーには総合的な疑いスコアに寄与する特定の所見が含まれます：

構成（Composition）

このカテゴリーは結節の構成内容を記述します：

• 囊胞性またはほぼ完全な囊胞性（0点）：液体で満たされ、ほぼ普遍的に良性
• 海綿状（0点）：主に（＞50%）小さな囊胞性空間で構成され、良性細胞診と強く相関
• 混合囊胞・実質性（1点）：液体充満成分と実質成分の組み合わせ
• 実質性またはほぼ完全な実質性（2点）：大部分が実質組織

エコー輝度（Echogenicity）

これは正常甲状腺組織と比較した結節の見え方を指します：

• 無エコー（0点）：囊胞性またはほぼ完全な囊胞性結節に適用
• 高エコーまたは等エコー（1点）：正常甲状腺組織より明るいまたは類似
• 低エコー（2点）：正常甲状腺組織より暗い
• 高度低エコー（3点）：頸部の strap muscles より暗い

形状（Shape）

このカテゴリーは結節の方向性を評価します：

• 横長（0点）：結節の幅が高さより大きい
• 縦長（3点）：結節の高さが幅より大きい、悪性の特定指標

辺縁（Margin）

これは結節の境界または辺縁を記述します：

• 平滑（0点）：明確で規則的な境界
• 不明瞭（0点）：不明確な境界
• 分葉状または不整（2点）：ぎざぎざ、spiculated、または鋭角
• 甲状腺外進展（3点）：甲状腺境界を超える進展、明らかな浸潤＝悪性

エコー源性焦点（Echogenic Foci）

これらは結節内の明るい斑点で、異なる特徴を表す可能性があります：

• なしまたは大きな彗星尾アーチファクト（0点）：V字型エコーで深さ＞1mm、コロイドに関連し、良性強く示唆
• 巨大石灰化（1点）：音響陰影を伴う粗い明るい斑点
• 辺縁（リム）石灰化（2点）：結節辺縁に沿った石灰化
• 点状エコー源性焦点（3点）：乳頭がんに関連する砂粒体石灰化に対応する可能性のある小さな明るい斑点

スコアリングとリスクレベルシステム

ACR TI-RADSはポイントベースのシステムを使用し、放射線科医が全5カテゴリーにわたって結節を評価し、ポイントを合算してリスクレベルを決定します：

TR1 - 良性（0点）： これらの結節は良性状態と強く関連する特徴を持ちます。サイズに関わらず生検は推奨されません。

TR2 - 非疑い（2点）： これらの結節は最小限の懸念所見を示します。サイズに関わらず生検は推奨されません。

TR3 - 軽度疑い（3点）： これらの結節は注意を要するいくつかの特徴を持ちますが、おそらく良性です。≥ 2.5 cmの場合に生検が推奨され、≥ 1.5 cmの場合に経過観察超音波が推奨されます。

TR4 - 中等度疑い（4-6点）： これらの結節はいくつかの懸念所見を持ちます。≥ 1.5 cmの場合に生検が推奨され、≥ 1 cmの場合に経過観察超音波が推奨されます。

TR5 - 高度疑い（7点以上）： これらの結節は複数の高度懸念所見を持ちます。≥ 1 cmの場合に生検が推奨され、≥ 0.5 cmの場合に経過観察超音波が推奨されます。

理論的には結節が0点を受けTR1に分類される可能性がありますが、混合囊胞・実質性構成（1点）の結節はその実質成分のエコー輝度に対して少なくともさらに1点を受けるため、ほとんどの結節は少なくとも2点を受けることに留意すべきです。

生検と経過観察の推奨

ACR TI-RADSは疑い度に基づく生検推奨の具体的なサイズ閾値を提供します：

TR3（軽度疑い）結節については、≥ 2.5 cmで生検が推奨され、≥ 1.5 cmの結節には経過観察超音波が提案されます。この高い閾値は、TR3結節のがんリスクレベルが5%を超えないことを示す委員会の分析を反映しています。

TR4（中等度疑い）結節については，≥ 1.5 cmで生検が推奨され，≥ 1 cmの結節には経過観察超音波が提案されます。これらの結節は5-20%の悪性リスクを持ちます。

TR5（高度疑い）結節については，≥ 1 cmで生検が推奨され，≥ 0.5 cmの結節には経過観察超音波が提案されます。これらの結節は少なくとも20%の悪性リスクを持ちます。

委員会はこれらの具体的なサイズ閾値を、いくつかの要因を考慮した後に確立しました：3,000以上の確定甲状腺結節データベースの分析、2.5cmで遠隔転移がわずかに増加することを示した公表および新たに実施されたSEERデータ分析、および3cmで10年相対生存率および甲状腺がん特異的死亡率がわずかに増加することを示した分析です。

システムはまた、超音波測定値と実際の病理学的サイズの間の既知の不一致も考慮しており、超音波は通常、手術中に見つかるサイズよりも大きな測定値を生じます。例えば、≤1.5cmの205例の乳頭がんに関する研究では、超音波上の平均径は2.65 ± 1.07 cmであり、病理学的には1.97 ± 1.17 cmでした。

特別な考慮事項

乳頭甲状腺微小がん

ACR TI-RADSは、1cm未満の結節（高度疑いのものも含む）の定期的な生検を推奨しない点で他のガイドラインと一致しています。しかしながら、システムは、一部の甲状腺専門医が乳頭微小がん（非常に小さな甲状腺がん）に対して積極的監視（「待機的観察」）、アブレーション、または葉切除を提唱していることを認識しています。

このため、紹介医と患者の間での共有意思決定により、5～9mmのTR5結節の生検が特定の状況下で適切な場合があります。超音波報告書には、経過観察検査で結節の再現性のある測定が可能かどうか、および気管や気管食道溝（反回喉頭神経の存在部位）付近などの重要領域に位置するかどうかを明記すべきです。これらの位置は将来的な手術を複雑にする可能性があるためです。

その他の良性所見

いくつかの超音波所見は、均一な高エコー像（「ホワイトナイト」）や、キリン革に似た高エコー領域と低エコー帯が混在する斑状パターン（特に橋本病甲状腺炎において）など、信頼性の高い良性結節の特徴として記載されています。しかし、これらの所見が比較的稀であるため、委員会はこれらをACR TI-RADSチャートに正式に組み込まないことを選択しました。

報告と測定の詳細

甲状腺結節の正確なサイズ測定は、病変の生検または経過観察の決定が最大径に基づくため極めて重要です。ACR TI-RADSは、結節の測定と記録方法について具体的な指針を提供します：

結節は3方向で測定すべきです：(1) 軸位像での最大径、(2) 同一画像で前記測定に垂直な最大径、(3) 矢状像での最大長径。斜め方向を向く結節では、これらの測定値が縦長形状の判定に用いる値と異なる場合がありますが、実際上問題となることは稀です。

測定には、存在すれば結節周囲のハローも含めるべきです。施設によっては、多くの超音波装置に備わる機能である体積計算に線形計測値を使用することがあります。どの方法を用いるにせよ、経時的な結節変化の追跡には各施設内での一貫性が重要です。

有意な結節増大の定義は経過観察の推奨において重要です。ACR TI-RADSでは、有意な拡大は、少なくとも2つの径で20%以上の増大（最小2mmの増加）または体積50%以上の増加と定義されます。これらの基準は他専門学会が採用する基準と整合しています。

患者にとっての意味

ACR TI-RADSの開発は、医療従事者が甲状腺結節および甲状腺がんにどうアプローチするかという重要な転換を反映しています。委員会は特に、検出と生検の増加に伴う甲状腺がんの診断と治療の急増と、長期転帰におけるそれに見合った改善の欠如との不一致に対処することを目指しました。

このシステムは、あらゆる甲状腺悪性腫瘍を診断することが目標ではないことを認識しています。他専門学会と同様に、ACRは高疑い結節の生検を1cm以上の場合にのみ、低リスク結節の生検を2.5cm以上の場合にのみ推奨しています。

経過観察超音波の推奨は、重要な悪性腫瘍が時間経過とともに見逃される可能性を大幅に減少させ、低リスク甲状腺がんに対する積極的監視（「待機的観察」）への傾向の高まりと一致しています。

患者にとってこれは以下を意味します：

• 異なる医療従事者間での甲状腺結節の評価と報告の一貫性向上
• 明らかに良性の結節に対する不必要な生検の減少
• 中間リスク結節の適切な経過観察
• 真に生検を要する結節の適時の同定
• 患者と医療従事者間のより良い共有意思決定

システムの限界

ACR TI-RADSは有用な指針を提供しますが、患者は以下のいくつかの限界を理解すべきです：

本システムは正常甲状腺を示すTR0カテゴリーを含まず、各TRレベル内のサブカテゴリーも含みません。委員会は、他の組織で使用されるパターンベースのアプローチを採用しませんでした。なぜなら、研究によりそのアプローチでは3.4%の結節が分類不能（うち18.2%が悪性）であったことが示されたためです。

本システムは、組織の硬さを評価する有望な技術であるエラストグラフィーを含みません。多くの超音波検査室で広く利用可能ではないためです。

さらに、過去の穿刺吸引細胞診またはエタノール注入療法の既往は、放射線科医に伝えるべきです。これらの処置は、実際のがんを反映しない経過観察超音波上の疑わしい外観を引き起こす可能性があるためです。

最も重要なことは、これらの推奨が絶対的な基準と解釈されるべきではないことです。診断医および紹介医は、個々のリスク因子、不安の程度、他の健康状態、および希望を考慮し、特定の症例に専門的判断を適用しなければなりません。

情報源

原論文タイトル： ACR Thyroid Imaging, Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-RADS Committee

著者： Franklin N. Tessler, MD, CM; William D. Middleton, MD; Edward G. Grant, MD; Jenny K. Hoang, MBBS; Lincoln L. Berland, MD; Sharlene A. Teefey, MD; John J. Cronan, MD; Michael D. Beland, MD; Terry S. Desser, MD; Mary C. Frates, MD; Lynwood W. Hammers, DO; Ulrike M. Hamper, MD; Jill E. Langer, MD; Carl C. Reading, MD; Leslie M. Scoutt, MD; A. Thomas Stavros, MD

掲載誌： Journal of the American College of Radiology, 2017;14:587-595

注： この患者向け記事は、査読付き研究に基づき、元の科学的內容を正確に表現しつつ、教育を受けた患者が理解できるようにすることを目的としています。