本総説は、手術前（術前補助療法）または手術後（術後補助療法）に実施される乳がん治療の効果を分析した。ほとんどの治療法は、他の健康リスクを増やすことなく、乳がんによる死亡を10～25％減少させることが確認された。ただし、アントラサイクリン系化学療法と放射線療法は心疾患、肺がん、白血病による死亡リスクを上昇させ、タキサン系薬剤は白血病リスクを高めた。これらの知見は、患者と医師が治療の利益と潜在的な長期的リスクを比較検討する上で有用である。

手術前後の乳がん治療：利益とリスクの理解

目次

• 背景／序論
• 研究方法
• 主要な知見：全身療法
• 主要な知見：放射線療法
• 臨床的意義
• 限界
• 推奨事項
• 情報源

背景／序論

手術前（術前補助療法）または手術後（術後補助療法）に行われる乳がん治療は、がんの再発や死亡リスクを低下させる可能性がある。一方、これらの治療は心疾患など他の健康問題による死亡リスクを高めることもある。現在、利益とリスクに関する情報は多数の研究に分散しており、治療決定の際に患者と医師にとって課題となっている。

この問題に対処するため、研究者は臨床ガイドラインと科学的研究から質の高いエビデンスを収集した。2016年から2021年に推奨された早期浸潤性乳がん（病期I-IIIA）の治療に焦点を当て、本総説では以下の点について各種治療法の影響を分析した：

• 乳がん死亡率（乳がんによる死亡）
• 非乳がん死亡率（他の原因による死亡）
• 心疾患や二次発がんなどの特定リスク

研究チームは治療効果を比較するため、率比（RR）と呼ばれる統計指標を使用した。RRは治療が転帰リスクをどの程度変化させるかを示す。例えば、RR 0.75はリスクが25％低下、RR 1.20は20％上昇を意味する。これらの値は、治療の利益と潜在的有害性の両方を患者が理解するのに役立つ。

研究方法

研究者はデータ収集と分析に厳格なプロセスを採用した：

1. ガイドライン選定： 2016-2021年に発表された米国、欧州、英国の主要6組織の乳がんガイドラインを検討。明確な方法論と利益相反ポリシーを有するガイドラインのみを対象とした。
2. 治療法の同定： これらのガイドラインから、早期浸潤性乳がんに対する推奨術後補助療法および術前補助療法を全てリスト化。化学療法、抗HER2療法、内分泌療法、ビスホスホネート、放射線療法を含む。
3. エビデンス検索： 各治療法について、医学データベースで最強のエビデンスを検索。優先順位は：
   • 複数の無作為化試験データを統合したメタアナリシス
   • メタアナリシスが利用不能な場合は大規模無作為化試験
4. データ抽出： 各研究について以下を記録：
   • 患者数（1,000人未満～10,000人超）
   • 追跡期間（最低3年）
   • 乳がん死亡率および非乳がん死亡率に対する率比（RR）
   • リスク増加の特定原因
5. 放射線療法リスク分析： 放射線治療については追加検索を実施：
   • 線量反応関係（放射線量がリスクに与える影響）の特定
   • 心臓や肺などの臓器への現代的な標準線量の決定

2人の腫瘍医が独立して全データを抽出し、さらに2人の腫瘍医と乳腺外科医が精度を確認。意見の相違は議論により解決した。

主要な知見：全身療法

本研究では4つの主要カテゴリーの薬物療法を検討した：

化学療法

化学療法の選択肢は乳がん死亡率を減少させたが、様々なリスクを伴った：

• アントラサイクリン系化学療法： 乳がん死亡を11％減少（RR 0.89）させたが、非乳がん死亡を30％増加（RR 1.30）。この追加リスクは主に心疾患と白血病による。
• タキサン＋アントラサイクリン併用療法： 乳がん死亡を19％減少（RR 0.81）させたが、白血病リスクを増加。タキサン単剤と無治療を比較した試験がないため、正確な増加率は直接測定不能。
• 白金製剤系化学療法（術前）： 病理学的完全奏効（治療後検出可能ながんなし）を増加させたが、長期死亡率データはまだ利用不能。
• カペシタビン（術後）： 術前化学療法後もがんが残存した患者において、総死亡リスクを41％減少（RR 0.59）させたが、乳がん特異的データは報告されていない。

化学療法を術後（術後補助療法）ではなく術前（術前補助療法）に実施することは、乳がん死亡率全体には影響を与えなかったが、局所再発を37％増加（RR 1.37）させた。

抗HER2療法（HER2陽性がん対象）

• トラスツズマブ： 乳がん死亡を34％減少（RR 0.66）させ、他の死亡原因の増加は認められなかった。
• パーツズマブ： 乳がん死亡減少の傾向（RR 0.85）を示したが、統計的有意性は不十分。
• トラスツズマブ エンタンシン： 同様に乳がん死亡の非有意な減少（RR 0.75）を示した。
• ネラチニブ： 再発リスクを減少させたが、死亡率データは利用不能。

内分泌療法（ER陽性がん対象）

• タモキシフェン5年間： 乳がん死亡を31％減少（RR 0.69）。
• タモキシフェン延長（10年間）： 5年間と比較し、乳がん死亡をさらに25％減少（RR 0.75）。
• アロマターゼ阻害薬（AIs）対タモキシフェン： 閉経後女性では、AIsが乳がん死亡を15％減少（RR 0.85）。卵巣抑制を使用中の閉経前女性では、AIsは再発を減少させたが、死亡率には有意差なし。
• 卵巣抑制／除去： タモキシフェン追加で再発を減少させたが、死亡率には有意差なし（RR 0.94）。

ビスホスホネート（閉経後女性対象）

乳がん死亡を18％減少（RR 0.82）させ、他の死亡原因の増加は認められなかった。

主要な知見：放射線療法

術後放射線療法は乳がん死亡率を減少させたが、いくつかの長期的リスクを増加させた：

手術タイプ別の利益

• 乳房温存術後： 全乳房照射は乳がん死亡を減少。腫瘍床ブーストまたは領域リンパ節照射の追加は追加利益をもたらした。
• 乳房切除術後： 胸壁照射はリンパ節陽性患者で乳がん死亡を有意に減少させたが、リンパ節陰性患者では効果なし。

特定リスクと線量の関係

放射線療法は以下による死亡を増加させた：

• 心疾患： 心臓への放射線1グレイ（Gy）当たりリスク4.2％増加。現代技術では平均心臓線量は4 Gy。
• 肺がん： 肺への放射線1 Gy当たりリスク8.5％増加。現代技術では平均肺線量は5 Gy。
• 食道がん： 食道への放射線1 Gy当たりリスク4.5％増加。現代技術では平均食道線量は4 Gy。

これらのリスクは治療後数十年持続するが、臓器被曝を減らすより精密な放射線技術により、現代では低減されている。

臨床的意義

本研究は治療決定に重要な情報を提供する：

• ほとんどの治療法は、他の死亡リスクを増やすことなく乳がん死亡を10～25％減少させ、一般に利益がリスクを上回る。
• アントラサイクリン系化学療法と放射線療法は心臓リスクがあるため、既存の心疾患を有する患者では特別な配慮が必要。
• 放射線療法の利益は大きく異なる：
  • リンパ節陽性患者の乳房切除術後では非常に有益
  • リンパ節陰性の乳房切除患者では利益が少ない
• 現代の放射線技術は長期的リスクを低減するが排除はしない。患者は以下について確認すべき：
  • 推定心臓、肺、食道線量
  • 深吸気息止めなどの先進技術

本研究の率比（RR）は、患者の年齢、がんの特性、全身状態に基づく個別化された利益-リスクプロファイルを計算する意思決定ツールに利用できる。

限界

包括的であるが、本総説には重要な限界がある：

• エビデンスの時期： ペムブロリズマブやアベマシクリブなどの新しい治療法は、研究期間中に米国ガイドラインでのみ推奨されたため、完全には評価されていない。
• データのギャップ： 一部の治療（白金製剤化学療法、カペシタビン、ネラチニブ）では、死亡率データではなく再発データのみ利用可能。
• 放射線療法の課題：
  • 古い試験からの直接リスク推定は現代技術に適用不能
  • ほとんどの試験で臓器特異的線量データが利用不能
• 集団特異性： 知見は主に標準レジメンに適用。以下では効果が異なる可能性：
  • 非標準的投与スケジュール
  • 多疾患併存患者
• 追跡期間： 二次発がんなどのリスクは出現まで数十年を要し、新しい治療法では過小評価されている可能性。

推奨事項

これらの知見に基づき、患者と医師は以下を実施すべき：

1. 利益-リスクバランスの議論： 各推奨治療について確認：
   • 「この治療は私の乳がん再発または死亡リスクをどの程度減らしますか？」
   • 「他の健康問題の特定リスクは何ですか？」
2. 臓器線量推定の要求： 放射線療法実施時は放射線腫瘍医に確認：
   • 推定心臓、肺、食道線量
   • これらの線量をさらに減らす選択肢
3. 心機能モニタリングの考慮： アントラサイクリンまたは左乳がんへの放射線療法実施時：
   • ベースライン心機能検査の議論
   • 長期的モニタリング計画の確認
4. 意思決定支援ツールの利用： 以下を組み込んだツールを要求：
   • 特定のがん特性（病期、ホルモン受容体、HER2状況）
   • 年齢と全身状態
   • 本研究の率比
5. 新しい技術の確認： 放射線療法については以下を確認：
   • 深吸気息止め（心臓線量低減）
   • 3D原体照射または陽子線治療

情報源

原論文タイトル: 乳がんの術後補助療法および術前補助療法：死亡率への影響に関する系統的レビュー
著者: Amanda J. Kerr, Gurdeep Mannu, David Dodwell, Paul McGale, Francesca Holt, Fran Duane, Sarah C. Darby, Carolyn W. Taylor
掲載誌: Cancer Treatment Reviews
掲載詳細: Volume 105, 2022, Article 102375
注記: 本患者向け記事は、原著論文の査読付き研究に基づいて作成されています。医学用語を分かりやすく翻訳しつつ、主要なデータ、知見、限界事項をすべて保持しています。