三尖弁閉鎖不全症の理解：包括的な患者ガイド

目次

• はじめに：「忘れられた弁」
• 心臓の解剖：三尖弁の理解
• 症状と臨床像
• 三尖弁閉鎖不全症の頻度は？
• 三尖弁閉鎖不全症（TR）の原因と分類
• 二次性三尖弁閉鎖不全症
• 患者への臨床的意義
• 情報源

はじめに：「忘れられた弁」

三尖弁は、歴史的に他の心臓弁に比べて注目されることが少なかったため、「忘れられた弁」と呼ばれてきました。かつて医師は、三尖弁閉鎖不全症（弁逆流）は他の心疾患、特に僧帽弁疾患の治療後に自然に改善する二次的な問題に過ぎないと考えていました。しかし現在では、この見方は誤りであり、TR自体が重篤な疾患であり、特別な注意が必要であることが分かっています。

TRは通常、他の医学的状態と併存するため、診断と治療が特に困難です。多くの臨床医は、三尖弁を左心や肺のより重大な疾患の「無実の傍観者」と誤解してきました。明らかな左心疾患がない場合、重度のTRの症状―浮腫（むくみ）、疲労、運動耐容能の低下など―はしばしば加齢による正常な変化と誤認され、診断と治療が危険なほど遅れる原因となります。

自然経過に関する研究は、早期診断の重要性を明確に示しています：TRの重症度が高まるにつれ、他の健康状態を考慮しても生存期間は次第に短縮します。病態の理解不足、診断の難しさ、介入時期の不確実性がすべて、重度のTR患者における高い死亡率に寄与しており、これは薬物治療の有無にかかわらず見られます。

心臓の解剖：三尖弁の理解

三尖弁の構造を理解することは、TRがなぜ発生し、どのように心臓に影響するかを説明する助けとなります。三尖弁は実際には心臓で最大の弁であり、通常は大きさの異なる3つの弁尖を持ちますが、健康な人でも3つではなく2つの後尖を持つ場合があります。これらの弁尖は僧帽弁のものより薄く、右心室の乳頭筋に付着する腱索（腱様の糸）によって支えられています。

三尖弁輪（弁を支える輪状構造）には、線維組織やコラーゲンがほとんど含まれていません。この解剖には重要な性差があります：男性ではより多くの心筋細胞と弾性線維を持ち、女性では心臓や体の大きさの差を考慮した後でもより大きな弁輪を持ちます。正常な弁輪は鞍形で動的であり、拡張早期（弛緩期）と心房収縮期（収縮期）に大きくなり、低圧下で大量の血液が流れることを可能にします。

三尖弁の大きさのため、ベンチトップモデリングでは、臨床的に有意なTRを生じるには弁輪拡張が40%のみで済むのに対し、有意な僧帽弁閉鎖不全症には75%の弁輪拡張が必要と示唆されています。この解剖学的脆弱性が、三尖弁が特に心臓の構造と機能の変化に敏感である理由を説明します。

右冠動脈と房室結節（心拍リズムを制御する）は三尖弁輪に非常に近く位置しています。この近接性は、弁に対する外科的または経カテーテル的手技中にこれらの構造を危険にさらし、一部の領域では分離が3mm未満に狭まるため、慎重な手技計画が不可欠です。

症状と臨床像

重度の三尖弁閉鎖不全症の患者は、通常、慢性右心不全の徴候と症状を呈します。これらには以下が含まれます：

• 全身性体液貯留による頸静脈圧亢進、末梢性浮腫（四肢のむくみ）、腹水（腹部の体液貯留）
• 腸管吸収低下と全身性浮腫（全身の広範なむくみ）
• 心予備能低下による運動耐容能低下、呼吸困難（息切れ）、機能的能力の低下
• 心拍出量低下と静脈うっ血及び不十分な血流による進行性の終末臓器障害

末期疾患は、栄養吸収不良による悪液質（消耗症候群）および全身性の炎症促進状態と関連します。心拍出量低下の症状はしばしば左心不全と誤認され、TRの適切な診断をさらに遅らせます。

重度のTRの多くの徴候と症状は初期には利尿薬（水薬）に反応するかもしれませんが、心拍出量低下や他の神経ホルモン変化は、肝疾患（心肝症候群）や腎疾患（心腎症候群）を含む重篤な合併症を引き起こす可能性があります。心肝症候群はTR患者の出血リスクを増加させるだけでなく、経カテーテル的三尖弁治療後1年以内の死亡または心不全による入院の強力な独立予測因子でもあります。

心房性不整脈―特に心房細動（AFib）―はTR患者に一般的であり、新規診断および進行性弁膜症の両方で発生します。AFibは左房及び右房拡大、弁輪拡大、房室弁逆流と関連しています。リズムコントロールはTR重症度の減少と関連しており、これらの患者における不整脈管理の重要性を強調しています。

三尖弁閉鎖不全症の頻度は？

他の弁膜症と同様に、三尖弁閉鎖不全症の有病率は年齢とともに増加します。臨床的に有意な弁膜症は全体的に男性でより頻繁に診断されますが、臨床的に有意なTRの有病率は女性で最大4倍高い可能性があります。女性であることは、TRの重症度と進行の両方の独立予測因子です。

これらの性差の基盤は完全には理解されていませんが、女性における保存的左室駆出率を伴う心不全（HFpEF）と心房細動の高い有病率が重要な役割を果たしている可能性があります。高齢、女性、心房細動以外に、重度および進行性TRの他の臨床的予測因子には、肺動脈収縮期圧亢進と左房サイズ増加が含まれ、毛細血管前及び後の肺高血圧の両方がこの過程に寄与していることを示唆しています。

TRの死亡率統計は懸念されます。三尖弁閉鎖不全症患者の研究では、重度疾患の薬物治療は、それぞれ42%及び36%の1年死亡率と関連していました。軽度またはTRのない人と比較して、中等度または重度の逆流のある人は、年齢と性別を調整した後でも、あらゆる原因による死亡の長期的リスクが2.0から3.2倍増加しました。

軽度のTRでさえ、全原因による長期的死亡率の約30%増加と関連していました。異なる弁疾患の転帰に関する最近の研究では、全原因死亡率はTR（ハザード比2.74）が大動脈弁疾患（ハザード比1.62）または僧帽弁疾患（ハザード比1.25）よりも高いことを示しました。これは、TR患者が他の一般的な弁疾患患者よりも生存転帰が有意に悪いことを意味します。

進行性TRの形態学的予測因子は、原発性心血管疾患過程に依存します。肺動脈性高血圧症患者では、予測因子に右心室拡大、右心室球形度増加、三尖弁輪拡大、三尖弁尖テント面積増加が含まれます。心房細動患者では、三尖弁テザリングの存在、左房容積増加、三尖弁輪径増加、右心室リモデリングが重度TRを予測します。

重度TRへの急速な進行は、全原因死亡率と独立して関連しています。急速な進行の予測因子には、ペースメーカーまたは除細動器リードの存在、軽度TR（対なし）、三尖弁輪拡大、および同時三尖弁手術を伴わないあらゆる弁膜症手術が含まれます。僧帽弁手術を受けた患者では、TRの進行は臨床的有害事象と関連しています。

三尖弁閉鎖不全症（TR）の原因と分類

TRは現在、異なる病態機序とそれらに関連する転帰のより良い理解を反映する洗練されたシステムに従って分類されます。原発性弁尖障害と二次性（非弁尖）障害への伝統的な細分は、より包括的な分類で更新されました：

1. 原発性三尖弁閉鎖不全症（症例の5-10%）― 本態性弁疾患に起因
2. 二次性三尖弁閉鎖不全症（症例の約80%）― 弁構造は正常に見えるが、他の心臓変化により正常に機能しない
3. CIED関連三尖弁閉鎖不全症（症例の約10-15%）― 植込み型心臓電子デバイスにより引き起こされる

原発性TRは本態性弁疾患の結果として発生し、以下によって引き起こされます：

• エプスタイン奇形（弁が下方に転位）などの先天性異常
• 感染性心内膜炎（弁感染）
• リウマチ性疾患
• カルチノイド心疾患（ホルモン分泌腫瘍由来）
• 化学物質の毒性効果
• 腫瘍
• 鈍的外傷
• 粘液腫様変性（弁組織の脆弱化）

三尖弁心内膜炎の発生率は、静脈内薬物使用、抗菌薬耐性、植込み型心臓電子デバイス使用の増加に並行して増加しています。AngioVac支援下植生切除を受けた301例を含む44研究の最近のメタ分析では、植生サイズが89.2%の患者で50%以上減少したことが示されました。

原発性TRの他の原因には、鈍的胸部外傷による三尖弁装置の外傷性断裂―容量負荷の慢性効果が右心不全の症状を引き起こすまで未診断となるまれな状態―が含まれます。心移植後のTRの全体的有病率は約20%ですが、移植後最初の月で最も高く、時間とともに減少します。

二次性三尖弁閉鎖不全症

二次性三尖弁閉鎖不全症患者では、弁尖の本質的構造は正常に見えますが、右心房、三尖弁輪、または右心室の異常が適切な弁閉鎖を妨げます。二次性TRはさらに2つの主なカテゴリーに細分されています：

心房性二次性TR（二次性TR症例の10-25%）は、顕著な弁輪及び心房拡大により適切に閉鎖（coapt）できない正常に見える弁尖によって特徴づけられます。弁尖は最小限のテザリングまたはテンティングを示し、右心室の構造と機能は通常正常です。このタイプは、心房細動、正常左室駆出率（＞60%）、肺動脈圧の最小上昇、左側弁疾患の不在と関連しています。

心室性二次性TRは、右心室（主に中心室自由壁）の拡大を含み、乳頭筋の心尖部転位と三尖弁尖のテザリングを引き起こします。この形態は、肺動脈圧増加（≥50 mm Hg）と右心室機能低下と関連しています。

心房二次性TRの患者は女性が多く、左室機能は正常であることが多いのに対し、心室二次性TRの患者は男性が多く、左室機能は低下している傾向があります。右房サイズは心房二次性TRで有意に大きく、右室内径は心室二次性TRでより拡大しています。

長期にわたる心房二次性TRは右室拡大を伴うように進行し、弁尖牽引を伴う混合形態を示すことがあります。これらの違いを理解することは重要です。なぜなら、治療方針と転帰に影響を与える可能性があるからです。

患者への臨床的意義

この三尖弁閉鎖不全症に関する包括的レビューは、患者にとって以下の重要な意義を持ちます：

早期診断が極めて重要 - TRに関連する死亡率の高さ（重症例で内科的治療を受けた場合の1年死亡率36-42%）は、症状を早期に認識することの重要性を強調しています。患者と医師は、右心不全の徴候－特に浮腫、疲労、運動耐容能低下－に特に注意を払い、加齢による正常現象として軽視すべきではありません。

女性はリスクが高い - 女性が有意なTRを発症するリスクが最大4倍高いという知見は、女性患者とその医師が特に心臓弁の健康に警戒すべきことを示唆しています。このリスク増加は、女性における心不全（駆出率保存型）と心房細動の有病率の高さに関連している可能性があります。

包括的評価が不可欠 - TRは心房細動、左心疾患、肺高血圧症などの他の病態と併存することが多いため、患者にはすべての寄与因子を特定するための徹底的な心臓評価が必要です。治療は、弁漏れだけでなくこれらの基礎疾患にも対処しなければなりません。

治療時期が重要 - 他の心臓手術中にTRを無視するという従来のアプローチは、TRの同時治療が長期転帰を改善するというエビデンスを考慮すると誤りであると思われます。心臓手術を受ける患者は、心臓チームと三尖弁評価について議論すべきです。

新しい治療法に希望 - 経カテーテル的三尖弁治療法の開発は、開心術を受けられない高リスク患者に対する低侵襲の選択肢を提供します。しかし、介入の適切な時期の決定は依然として困難であり、患者と心臓専門医の間での慎重な議論が必要です。

TRの可能性を示唆する症状がある患者は、心臓専門医、できれば弁膜症に精通した専門医の評価を受けるべきです。診断検査には通常、心エコー検査（心臓超音波検査）が含まれ、これにより逆流の重症度と心機能への影響を評価できます。追加検査として心臓MRIや右心カテーテル検査が必要な場合もあります。

出典情報

原記事タイトル： Tricuspid Regurgitation（三尖弁閉鎖不全症）
著者： Rebecca T. Hahn, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2023年5月18日
DOI： 10.1056/NEJMra2216709

この患者向け記事は、コロンビア大学アービング医療センターおよびニューヨーク・プレスビテリアン病院の査読付き研究に基づいています。原著は、三尖弁閉鎖不全症に関する解剖学、疫学、分類、臨床的意義を含む包括的レビューを提供しています。