脳血管疾患に対する血管内治療と開頭手術の併用手法

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• 脳動脈瘤治療の変遷
• 重症患者における併用療法の良好な転帰
• 動静脈奇形（AVM）と閉塞性疾患への応用
• 頸動脈狭窄症の治療選択肢
• ステント留置術対手術に関するCREST試験の知見
• 良好な結果のための個別化治療計画
• 全文

脳動脈瘤治療の変遷

Peng Chen医学博士は、脳動脈瘤を重要な脳血管疾患と位置づけ、破裂動脈瘤は高い致死率を伴うと指摘しています。数十年にわたり、開頭微小外科的クリッピング術が唯一の治療法でした。しかし、過去20年で、カテーテルを用いた低侵襲技術である血管内コイル塞栓術が台頭してきました。欧米の大規模臨床試験のデータによると、一部の患者では、破裂後の初期数年において、血管内治療が開頭手術単独よりも良好な回復をもたらす可能性が示されています。

重症患者における併用療法の良好な転帰

最も顕著な効果は、動脈瘤破裂後に極めて重篤な神経学的状態を示す重症患者で見られます。Peng Chen医学博士は、自身の施設で実施した前向き研究を詳述しています。この研究では一群の動脈瘤患者を追跡し、最近の神経外科医学会年次集会で発表されたデータによると、血管内治療と開頭手術を併用する戦略（特に血管内手法を重視した場合）が、従来の開頭手術主体のプロトコールよりも、これらの重症患者に対して優れた転帰をもたらすことが示されました。

動静脈奇形（AVM）と閉塞性疾患への応用

動脈瘤に加えて、Peng Chen医学博士は、併用アプローチが適応となる他の二つの主要な疾患カテゴリーを強調しています。動静脈奇形（AVM）は、動脈と静脈の異常な高流量の短絡を伴います。頸動脈閉塞性疾患（狭窄症）は、虚血性脳卒中の主要な原因です。複雑なAVMと症候性頸動脈狭窄症の両方において、血管内技術と開頭技術を戦略的に組み合わせた多モーダル戦略は、単独手法では達成が困難な、より完全かつ安全な結果をもたらす可能性があります。

頸動脈狭窄症の治療選択肢

頸動脈狭窄症の治療は、脳血管治療の進化を象徴しています。Peng Chen医学博士によると、1980年代および1990年代の試験による強固なクラス1データにより、脳卒中予防における開頭頸動脈内膜剥離術の有効性が確立されました。この手技は、頸動脈からプラークを外科的に除去するものです。一方、バルーンとステントを用いて狭窄部を内側から拡張する血管内頸動脈ステント留置術は、過去10年間で急速に普及し、低侵襲の代替手段を提供しています。

ステント留置術対手術に関するCREST試験の知見

ステント留置術が手術と同等の効果を持つかという重要な疑問は、画期的なCREST試験によって明らかになりました。Peng Chen医学博士が説明するように、この無作為化臨床試験では、開頭手術と血管内バルーン形成術およびステント留置術を直接比較しました。その結果、両治療群間で全体的な転帰に統計的有意差は見られませんでした。この決定的な知見は、医師が現在、頸動脈狭窄症治療に対して、それぞれ固有の手技関連リスクと合併症プロファイルを持つ二つの検証済み選択肢を有することを意味します。

良好な結果のための個別化治療計画

複数の治療モダリティを有する最大の利点は、治療の個別化が可能となる点です。Peng Chen医学博士は、各患者の特定の解剖学的特徴、年齢、併存疾患を詳細に分析することにより、神経外科医が最適な治療モダリティ（開頭、血管内、または併用）を選択できると強調しています。この慎重かつ患者中心の計画により、頸動脈狭窄症などの疾患を治療する際の全体的な手技リスクを最小化し、最終的に最良の結果をもたらし、患者の利益を最大化することが可能となります。

全文

Anton Titov医学博士: 血管内アプローチと開頭手術の併用が最も適する脳血管疾患の具体例を教えてください。

Peng Chen医学博士: 脳血管外科には脳動脈瘤が含まれます。これは一般に広く知られていない疾患の一つです。脳動脈瘤が破裂すると、致死率が高くなる傾向があります。

第二の病態は動静脈奇形（AVM）と呼ばれ、動脈と静脈が短絡を伴う異常な連絡を形成します。また、閉塞性疾患として頸動脈狭窄症もあり、これは虚血性脳卒中の原因として知られています。

これらの疾患すべてにおいて、血管内治療と開頭脳手術の併用治療の利益が認められます。例えば脳動脈瘤治療では、従来は開頭手術が唯一の選択肢でした。過去20数年間で、カテーテルを用いて患者を治療するコイル塞栓術と呼ばれる手法が発展しました。

欧州および自国での試験データから、脳動脈瘤破裂患者の一部は、破裂後の初期数年における回復において、開頭手術よりも血管内治療からより大きな利益を得ることが示唆されています。また当施設では、過去数年間にわたり一群の脳動脈瘤患者を前向きに追跡調査しています。

重症患者（動脈瘤破裂で来院時神経学的状態が極めて不良な患者）において、血管内治療と開頭手術を併用し（より血管内治療に重点を置いた場合）、その転帰が従来の開頭脳手術主体の治療よりも良好であることを確認しました。このデータは最近、神経外科医会議年次集会で発表されたばかりです。

同時に、頸動脈疾患に関しては、1980年代および90年代の臨床試験で、脳卒中予防における開頭手術である頸動脈内膜剥離術の明確な利益が示されました。これは非常に明確な利益であり、クラス1データです。

しかし過去10年以上にわたり、頸動脈疾患に対するバルーン形成術とステント留置術を伴う血管内処置が、自国および欧州で次第に普及してきました。一時、血管内技術が手術と同等であるか否かは不明でした。

最近のCREST試験では、患者群を無作為に開頭手術群と血管内バルーン形成術・ステント留置術群に割り付けました。その結果、統計的観点から有意差がないことが実証されました。

この真の意義は、同一疾患に対して開頭手術または血管内治療という複数の選択肢が得られたことです。各手法は異なる潜在的な手技関連リスクと合併症を有します。

各患者を個別に分析し最適な治療モダリティを選択すれば、頸動脈疾患治療の全体的リスクを大幅に低減できます。それにより、潜在的な手技リスクを低下させることが可能となります。

それが最終的に患者の利益となるのです！