DCIS治療の最適化：手術から内分泌療法、そしてその先へ

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• 現在のDCIS治療アプローチ
• DCISにおける手術の役割
• 放射線療法の意思決定における課題
• 再発予防のための内分泌療法
• タモキシフェンとアロマターゼ阻害薬：臨床エビデンス
• ホルモン療法の患者選択と忍容性
• DCISにおけるバイオマーカー検査の重要性
• DCIS治療の将来展望

現在のDCIS治療アプローチ

非浸潤性乳管癌（DCIS）は、乳管内に限局した最も早期の乳癌形態です。Jack Cuzick医師（MD）は、この限局性乳癌の治療状況を「非常に複雑」と表現しています。ほとんどの女性に対する標準的アプローチは乳房温存療法であり、通常は外科手術と放射線療法を組み合わせます。この併用療法は、乳房を温存しながら異常細胞を根絶することを目的としています。

これらの治療にもかかわらず、一部の患者では再発を経験します。しかしJack Cuzick医師（MD）は重要な点を強調します：DCISと診断された女性の大多数は再発しません。この事実は、現在の治療プロトコルが多くの患者に対して過剰である可能性について、腫瘍学コミュニティで議論を引き起こし、より個別化された治療強度減弱戦略への研究を促進しています。

DCISにおける手術の役割

手術はDCIS治療の基盤であり続けています。Jack Cuzick医師（MD）は、腫瘍の大部分を切除する乳房部分切除術が「非常に効果的である可能性が高い」という個人的見解を述べています。外科的手法は過去10年間で著しく進歩し、患者の転帰改善につながっています。

この改善における重要な要素は、外科医が陰性切除断端の達成により注意を払うようになったことです。これは切除組織の縁に癌細胞が認められないことを確保することを意味します。Jack Cuzick医師（MD）は、陰性断端の取得へのこの焦点が「大きな影響」を与え、現在のDCISで見られる非常に低い局所再発率に貢献していると指摘します。

放射線療法の意思決定における課題

DCISケアにおける最も差し迫った疑問の一つは、どの患者が実際に放射線療法から利益を得るかを決定することです。Jack Cuzick医師（MD）はこれを「より大きな課題」と特定し、現在あまりにも多くの女性がこの治療を受けていると示唆します。同医師は、アメリカではほぼ100%、イギリスでは70%以上という使用率を引用しています。

Cuzick医師は「おそらくこれらの女性の多くは放射線療法を必要としない」と主張します。腫瘍医にとっての中心的な課題は、放射線治療に関連する副作用とコストを正当化するほど再発リスクが高いDCIS患者のサブセットを正確に同定するためのより優れたツールと基準を開発し、それによって低リスク患者を不必要な治療から守ることです。

再発予防のための内分泌療法

手術と放射線療法を超えて、内分泌（ホルモン）療法はDCISの管理と新たな癌の予防において重要な役割を果たします。Jack Cuzick医師（MD）は、浸潤癌と予防設定の両方でこの分野における広範な研究経験を持ちます。タモキシフェンやアロマターゼ阻害薬（レトロゾール、アナストロゾール）などの薬剤は、再発率を著しく減少させることができます。

Jack Cuzick医師（MD）は、これらの薬剤の利益が同じ乳房での再発予防を超えて拡大することを説明します。反対側の乳房に新たな腫瘍を発症するリスクが非常に高いDCIS女性の大多数にとって、内分泌療法は全く新しい乳癌に対する予防手段として機能し、包括的ケアにおける強力なツールとなっています。

タモキシフェンとアロマターゼ阻害薬：臨床エビデンス

内分泌療法の有効性は臨床試験データによって支持されています。Jack Cuzick医師（MD）は、DCISに対するタモキシフェンを調査した二つの主要な臨床試験を参照します。最初の試験は、局所再発と対側（反対側の乳房）腫瘍の両方のリスクを減少させる明確な利益を示しました。

Cuzick医師自身の臨床試験は、より微妙な結果を示しました。局所的なDCIS再発予防に対して強い陽性効果を示さなかったものの、タモキシフェンが反対側の乳房における新たな腫瘍の予防に有意な効果を持つことを確認しました。これは、局所再発単独への影響が様々であり得るにもかかわらず、これらの薬剤の予防戦略としての役割を確固たるものとします。

ホルモン療法の患者選択と忍容性

内分泌療法の処方決定は自動的ではなく、慎重な患者相談を必要とします。Jack Cuzick医師（MD）は、一部の女性がタモキシフェンや他のホルモン剤から副作用を経験し、忍容が困難になることを認めます。

これらの副作用に悩む患者に対して、Jack Cuzick医師（MD）は「DCISに対してホルモン療法を服用しないことは不合理ではない」と述べます。これは、リスク低減の潜在的利益と患者の生活の質への影響を秤にかける、患者と腫瘍医の間の共有意思決定プロセスの重要性を強調しています。

DCISにおけるバイオマーカー検査の重要性

内分泌療法の効果的使用は、DCISの生物学的特性に完全に依存します。Jack Cuzick医師（MD）は、これらの治療が「ほぼ確実にエストロゲン受容体陽性DCISにのみ適切である」ことを明確にします。これは癌細胞が成長にエストロゲンを使用する受容体を持たなければならないことを意味します。

同医師は歴史的問題を指摘します：最近まで、多くの場所でDCIS検体のホルモン受容体状態は日常的に測定されていませんでした。さらに、他のバイオマーカーも重要です；例えば、Jack Cuzick医師（MD）はDCIS腫瘍の40%がHER2陽性であると指摘します。これらのマーカーの検査は、最も効果的で個別化された治療計画と、どの程度の治療が必要かを決定する上で重要です。

DCIS治療の将来展望

非浸潤性乳管癌の治療は、より大きな個別化に向かって進んでいます。Anton Titov医師（MD）によるJack Cuzick医師（MD）へのインタビューは、DCIS療法のほぼすべての側面が疑問視され、洗練されていることを強調します。目標は画一的なモデルから離れることです。

将来の進歩は、リスクをよりよく層別化するための堅牢なバイオマーカー研究、放射線療法使用を導く意思決定ツールの開発、および予防的内分泌療法の利益と忍容性に関する継続的な患者教育に依存するでしょう。この個別化アプローチは、患者が最も効果的な治療を受けながら、不必要な介入と副作用を最小限に抑えることを保証します。

全文書き起こし

Anton Titov医師（MD）： 乳癌から始めましょう。非浸潤性乳管癌（DCIS）は、最も早期で限局性の乳癌形態です。しかし治療に関する意思決定は重要です。

Anton Titov医師（MD）： 限局性乳癌をどのように最善に治療すべきですか？

Jack Cuzick医師（MD）： それは非常に複雑です。DCISのほとんどの女性は局所的な乳房温存療法と放射線療法を受けます。DCIS女性の一部はこれらの治療にもかかわらず再発します。しかし非浸潤性乳管癌患者の大多数は決して再発しません。したがってDCIS治療は過剰である可能性があります。

Anton Titov医師（MD）： あなたはDCISにおける治療意思決定に関する主要な研究を行ってきました。あなたの研究について何が言えますか？DCIS療法のどのような結果を得ましたか？

Jack Cuzick医師（MD）： DCISの治療が主要な課題であることは確かです。DCIS療法には現在疑問視されていないものはほとんどありません。一部の人々は、どんな手術も行う必要がないかもしれないことさえ懸念しています。

私の個人的見解は、腫瘍の大部分を取り除く乳房部分切除術が非常に効果的である可能性が高いということです。DCISに対する手術は過去10年ほどで改善しました。外科医は陰性外科的切除断端を得ることにはるかに大きな注意を払います。これは非常に低い局所再発率に大きな影響を与えました。DCISでの再発はほとんど見られません。

より大きな課題の一つはこれです：誰が放射線療法を必要とするか？現時点では、おそらくあまりにも多くの女性がDCISに対して放射線療法を受けています。アメリカではほぼ100%、イギリスでは70%以上です。おそらくこれらの女性の多くは放射線療法を必要としません。誰がDCISに対して放射線療法を必要とするかを理解することが私たちの課題です。

私たちの研究はDCISに対する内分泌療法に焦点を当ててきました。私たちは浸潤癌と予防設定の両方で研究を行ってきました。私たちはタモキシフェン或其他のアロマターゼ阻害薬（レトロゾールやアナストロゾールなど）を使用する臨床試験を行います。これらは実際にDCISの再発率を減少させることができます。

タモキシフェンの効果は現実的です。DCISにおけるタモキシフェンの効果を調べた二つの臨床試験がありました。一つの臨床試験は、局所的および対側乳癌腫瘍における明確な利益を示しました。私たち自身の臨床試験では、DCISの局所再発に対してはそれほど陽性的な結果ではありませんでした。しかし対側腫瘍に対する効果を示しました。

したがって放射線療法はまだ少し選択肢であると考えます。しかし内分泌療法をよく耐容した女性にとって、アロマターゼ阻害薬とタモキシフェンは再発を予防します。それがDCIS女性の大多数です。これらの女性は反対側の乳房に新たな乳腫瘍を発症するリスクが非常に高いです。したがってそれは再発だけでなく、実際には新たな乳癌に対する予防療法です。

DCIS予防における効果は、浸潤癌におけるほど顕著ではありません。一部の女性はDCISに対するホルモン療法から副作用を経験します。一部の女性はタモキシフェン和其他のホルモン剤の忍容が困難です。そのような患者にとって、DCISに対してホルモン療法を服用しないことは不合理ではありません。

アロマターゼ阻害薬とタモキシフェンは、ほぼ確実にエストロゲン受容体陽性DCISにのみ適切です。最近まで、多くの場所でDCISの受容体状態は日常的に測定されていませんでした。したがってそこには一連の問題があります。

他の問題は他のマーカーに関連します。DCIS腫瘍の40%はHER2陽性です。これはどの程度のホルモン療法を投与すべきかを決定する上でも重要である可能性があります。