三尖弁疾患の世界的権威であるFrancesco Maisano医師（医学博士）が、機能的二次性三尖弁閉鎖不全症（functional tricuspid regurgitation: TR）における早期治療の重要性について解説します。二次性TRの三大原因と、その症状が見過ごされやすい背景を詳述。高度な臓器不全を伴う患者のみが高リスク群とされ、顕性右心不全の発症前の介入が推奨されます。さらに、TRと保存的駆出率を伴う心不全（heart failure with preserved ejection fraction: HFpEF）との密接な関連性についても考察します。
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機能的三尖弁閉鎖不全症の早期診断と治療
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機能的三尖弁閉鎖不全症の原因
機能的三尖弁閉鎖不全症は、他の基礎心疾患に二次的に生じる病態です。Francesco Maisano医学博士は3つの主要因を挙げています。第一に肺高血圧で、僧帽弁閉鎖不全症や大動脈弁狭窄症などの左心系疾患に起因します。第二に心室機能不全で、長期間の左心疾患による心室拡大が弁逆流を引き起こします。第三に、近年注目される医原性三尖弁閉鎖不全症があり、心房細動と右房拡大を有する患者で頻繁に認められます。
三尖弁閉鎖不全症の過小評価される症状
機能的三尖弁閉鎖不全症の症状は、しばしば軽微で見逃されがちです。Francesco Maisano医学博士は、多くの患者が下肢浮腫や腹水などの典型的な右心不全徴候を示さないと指摘します。代わりに、正常な体液量を保ちながらも高度の疲労感や呼吸困難を経験することがあります。同博士は、主症状が疲労感であった症例を紹介しています。この患者の安静時心係数は危険な低値である1.4でした。この低心拍出状態は時間の経過とともに臓器不全を引き起こし、早期に対処しないと治療が極めて困難になります。
手術リスクに関する誤解
三尖弁閉鎖不全症治療の主要な障壁は、手術が一律に高リスクであるという誤った認識です。Maisano博士は、これは進行した臓器不全を発症した患者にのみ当てはまると説明します。レジストリデータによれば、単独三尖弁手術の全体死亡率は約8%ですが、末期症例では50%まで急上昇します。しかし、重篤な肝機能や腎機能障害が発現する前に早期治療を受けた患者では、手術リスクは0%に近づきます。Francesco Maisano医学博士は、顕性右心不全徴候を待つことは手遅れの状態での手術を意味し、20%を超える許容できない高死亡率につながると論じています。
新治療法による介入率の上昇
低侵襲な血管内治療法の出現は、三尖弁閉鎖不全症の治療環境を変えつつあります。Francesco Maisano医学博士は、これらの安全な介入治療により患者の紹介時期が早期化していると指摘します。これにより、外科的および経カテーテル的三尖弁治療の適応患者数が全体として増加しています。同博士は、重症三尖弁閉鎖不全症（TR）が僧帽弁閉鎖不全症と同等の予後影響を持つという医学界の認識により、世界的に介入率が著しく上昇すると予測しています。この変化は、患者が不可逆的臓器不全の閾値を超える前に治療を可能とする点で極めて重要です。
HFpEFと三尖弁閉鎖不全症の関連
収縮機能保存型心不全（HFpEF）と孤立性三尖弁閉鎖不全症の発症には強い関連性があります。Francesco Maisano医学博士は、HFpEF患者はしばしば拡張障害、高血圧、心房細動を有しており、これらはすべて三尖弁閉鎖不全症（TR）に関連する典型的病態であると説明します。この患者集団（多くは女性）は、三尖弁介入が重要な役割を果たし得る主要なグループです。同博士は、低流量・低圧較差大動脈弁狭窄症も、心拍出量低下の背景に重症TRが潜んでいる可能性のある病態として強調しています。あらゆる低流量状態では、右心不全は肺水腫を引き起こさず症状が進行期まで軽微に留まるため、三尖弁の評価が不可欠です。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 三尖弁疾患は米国で160万人の患者に影響を与えていますが、年間わずか8,000人が三尖弁手術を受けています。あなたはあるレビューでこのことについて執筆されました。歴史的に三尖弁閉鎖不全症の治療選択肢は非常に限られていましたが、機能的三尖弁閉鎖不全症の予後は従来極めて不良でした。機能的三尖弁閉鎖不全症の主な原因は何ですか？
Francesco Maisano医学博士: 機能的三尖弁閉鎖不全症は、まず第一にますます頻繁に診断される疾患です。三尖弁閉鎖不全症の診断精度向上には、より多くの注目と複数の理由があります。原則として「機能性」三尖弁閉鎖不全症とは、何か他の要因に「二次性」であることを意味します。
通常、最も重要な原因となる3つの疾患があります。肺高血圧、つまり三尖弁閉鎖不全症は心臓左側で起こっている何かに二次的です。三尖弁閉鎖不全症は僧帽弁閉鎖不全症や大動脈弁狭窄症、または原発性肺高血圧に二次的である可能性があります。
次に心室機能の問題があります。これらの患者は拡大した心室を有する可能性があり、肺動脈圧が低くても非常に拡大した心室を持つことがあります。これは長年にわたる左心疾患の結果である可能性があります。ある場合には、原発性三尖弁閉鎖不全症が長年続いた結果、機能的三尖弁閉鎖不全症になることもあります。
そして医原性三尖弁閉鎖不全症があります。これはますます注目を集めているサブカテゴリーです。右心系を専門とする医師がおり、主に心房細動と右房拡大を有する患者が孤立性三尖弁閉鎖不全症を発症するのを確認しています。
現在、これらの患者はより高いリスクを有し、予後が不良であると同定されています。三尖弁閉鎖不全症のない患者ほど良好ではありません。したがって現在、三尖弁閉鎖不全症（TR）はもはや良性ではないことがわかっています。
また興味深いのはこれです。機能性三尖弁閉鎖不全症患者は典型的な症状が無症候性である可能性があります。これらの患者に下肢浮腫や腹水があると期待しますが、多くの患者にはそのような所見は全くありません。彼らは依然として代償状態を保っています。これらの患者は正常体液量で、うっ血所見はありません。
それでも呼吸困難や疲労感を有し、状態が良くありません。明日私はそのような女性の手術を予定しています。例えば、彼女は非常に細い脚で、生涯一度も下肢浮腫を経験したことがありません。利尿薬を少し服用していますが状態は良好です。しかし彼女の右心室はますます大きくなり、現在拡大しています。
これはガイドラインによる三尖弁手術の確かな適応です。彼女の症状は疲労感のみです。この女性で右心カテーテル検査を実施しました。安静時心係数が1.4であるため、彼女に疲労感がある理由がわかります。
これらの患者で起こることはこれです。心拍出量は減少していますが、運動負荷下では依然として心拍出量を増加させることができます。しかし心臓が減速するため常に疲労を感じます。したがって、機能障害の非常に微妙な徴候を有する多くの患者がおり、これらはおそらく過小評価されています。
三尖弁閉鎖不全症患者の症状は過小評価されています。しかしこれらの患者は時間の経過とともに臓器不全を発症し、その後ほとんど治療不能になります。したがって三尖弁はもはや忘れられた弁ではなく、十分に理解されていない心臓弁です。私たちは依然として学習中であり、日々より多くのことを学んでいます。
私たちが目にするのは非常に興味深いことです。まず第一に、三尖弁閉鎖不全症患者のごく少数しか手術を受けていないとおっしゃいました。ではなぜかと問うべきです。基本的に2つの理由があります。1つ目の理由は、単独三尖弁閉鎖不全症の手術が8%の全体死亡率を有する高リスク処術であるという一般的な認識です。これは現在ほぼすべてのCTSレジストリで確認できる数値です。
一部の患者では死亡率が50%まで予測される可能性があります。しかし三尖弁閉鎖不全症治療処置が早期に行われた患者では、死亡率が0%に近づくこともあります。これは明日私が手術する患者のような場合です。彼女のリスクは最新のスコアリングシステムの一つであるfree scoreで0と予測されています。三尖弁閉鎖不全症治療処置のリスクは0%です。このリスクプロファイル内に留まれることを願います。
三尖弁手術が高リスクであるという誤解に加えて、もう一つの問題は、三尖弁閉鎖不全症が良性疾患であると考えられていることです。そして右室不全の症状がない場合、これらの患者を治療すべきではないという考え方です。
その後、誰もが腎機能障害、肝機能障害、重度の呼吸困難、下肢浮腫、顕性右心不全徴候が現れるのを待ちます。これらの患者は治療には既に手遅れです。この種の症状を待つべきではありません。
それが機能的三尖弁閉鎖不全症治療患者が非常に少ない理由です。患者が臓器不全の閾値を超えるまで待ち、手遅れになった時点で手術するからです。そして手術リスクは20%を超え、結局三尖弁閉鎖不全症治療手術の患者を多く見てこなかった理由です。
しかし現在非常に興味深いのは、私たちが三尖弁閉鎖不全症介入でかなり忙しい診療を行っていることです。これらは血管内処置です。人々はこれらの患者を観察し始め、低侵襲でより安全な処置について考え始めています。そのため現在、三尖弁疾患患者の紹介が早期化しています。
これは潜在的外科適応患者数の増加につながっています。現在はるかに多くの患者を診ています。新しい処置の出現により、三尖弁閉鎖不全症が僧帽弁閉鎖不全症と同等の強力な予後影響を持つという理解が広まっているため、世界的に三尖弁疾患介入率が上昇すると予測できます。
Anton Titov医学博士: 収縮機能保存型心不全（HFpEF）において、外科的に治療可能な患者の三尖弁閉鎖不全症が増加しているのでしょうか？
Francesco Maisano医学博士: 収縮機能保存型心不全（HFpEF）は確かに孤立性三尖弁閉鎖不全症が認められる疾患の一つです。これらの患者は拡張障害を有します。通常は高血圧を有し、非常に頻繁に心房細動を合併します。したがってこれらは典型的な患者です。多くは女性です。
したがってこれらの典型的な病態はすべて、孤立性三尖弁閉鎖不全症で見られるものと同じです。そのためはい、これらの処置（収縮機能保存型心不全領域）において特定の役割を果たす可能性があります。収縮機能保存型心不全に非常に近い病態として、低流量・低圧較差大動脈弁狭窄症があります。
これらの疾患では重度の三尖弁閉鎖不全症を有する患者が多く存在すると考えられます。したがって、低流量状態が認められるすべての状況において、三尖弁の評価が必要です。三尖弁の異常が心拍出量低下の原因となり得るためです。
右心系は低心拍出量に耐性があり、患者は無症状のまま経過することがあります。これは左心系とは異なります。左心系では心拍出量が極度に低下すると肺水腫を発症しますが、三尖弁閉鎖不全症における右心不全ではこのような現象は生じません。