心臓インターベンションの権威、Jeffrey Popma医学博士が大動脈弁狭窄症の最新治療について解説します。経カテーテル的大動脈弁植込み術（TAVR）と従来の開心術を比較し、TAVR技術の進化を詳述。高リスクおよび中等度リスク患者を対象とした臨床試験データを分析。TAVRは回復期間の短縮と生活の質（QOL）向上をもたらす一方、弁の耐久性や低リスク患者への適応については、現在も活発に研究が進められています。
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大動脈弁狭窄症治療におけるTAVRと開胸手術の比較
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TAVRとTAVIの用語解説
Jeffrey Popma医学博士が、この低侵襲的大動脈弁処置に関する用語を明確にします。TAVRは経カテーテル的大動脈弁置換術（Transcatheter Aortic Valve Replacement）を意味し、米国で一般的に使用される用語です。一方、TAVIは経カテーテル的大動脈弁植込み術（Transcatheter Aortic Valve Implantation）を指し、同一の処置に対する欧州での呼称です。この名称の違いは主に臨床的な償還制度と歴史的経緯に由来します。TAVRとTAVIはともに、大動脈弁狭窄症に対する同じ救命治療を表しています。
TAVR技術と導入の進化
大動脈弁置換術の低侵襲的手法の開発は、10年から15年の歴史を持ちます。Jeffrey Popma医学博士によれば、現在利用可能な技術は初期のシステムよりも大幅に進歩しています。主な目標は一貫して、低侵襲的アプローチによる大動脈弁狭窄症の効果的な治療の提供でした。この技術的進歩により、臨床現場での導入が急速に進みました。Popma博士の病院では、TAVR処置の件数が著しく増加しており、隔週2例から週6例へと拡大しています。
高リスク外科患者におけるTAVRの転帰
TAVRの初期臨床試験は、開胸手術が不能または極めて高リスクと判断された患者を対象としていました。Jeffrey Popma医学博士は、これらの初期無作為化試験が重要な成果をもたらしたと説明します。TAVRはこれらの高リスク患者において薬物療法よりも優れており、生活の質と寿命の両方を改善することが証明されました。TAVRは回復が早く低侵襲の選択肢を提供し、患者がより迅速に移動可能になることを可能にしました。これにより、TAVRは外科的選択肢がない患者にとって不可欠な治療法として確立されました。
中等度リスク大動脈弁狭窄症患者に対するTAVR
研究対象はその後、中等度リスク患者へと拡大しました。これらは30日死亡率の外科的リスクが3%以上と推定される患者です。SURTAVI臨床試験ではCoreValveデバイスを使用し、TAVRと外科的大動脈弁置換術を比較しました。Jeffrey Popma医学博士は、ACC学会で発表されNew England Journal of Medicineに掲載された決定的な知見を報告します。TAVRは中等度リスク患者において手術に劣らないことが証明され、生活の質のより迅速な改善と関連し、30日時点での脳卒中の数値的減少も示されました。
TAVRの耐久性と安全性に関する未解決の疑問
成功にもかかわらず、TAVRにはいくつかの重要な未解決の疑問が残されています。主な懸念は、外科的弁と比較した経カテーテル的大動脈弁の長期的耐久性です。Jeffrey Popma医学博士は他の特定の考慮事項を強調します。TAVR処置後の冠動脈アクセスはより困難になる可能性があり、手術と比較してTAVR後には心臓ペースメーカー植込みの頻度が高くなります。これらの要因は、若年で健康な患者にとって最良の治療選択肢を決定する上で極めて重要です。
低リスク患者における今後のTAVR研究
現在進行中の無作為化臨床試験は、外科的合併症のリスクが低い患者に焦点を当てています。Jeffrey Popma医学博士は、米国、欧州、カナダ、オーストラリアで実施されている試験に関与しています。これらの研究は、EvolutシステムやSapien弁（PARTNER 3試験で使用）などのデバイスを用いて、外科的大動脈弁置換術とTAVRを比較しています。この研究は、TAVRがこのより健康な集団において手術に劣らないかどうかを判断することを目的としています。二尖大動脈弁疾患を含む特定の患者群に対する追加研究が必要です。Anton Titov医学博士とのインタビューは、TAVRについて多くのことが学ばれたが、さらに得るべき知識も多いと締めくくられています。
完全な記録
Anton Titov医学博士: これら二つの方法をどのように比較しますか？
Jeffrey Popma医学博士: 大動脈弁置換術の低侵襲的方法と、大動脈弁を置換するための開胸手術です。実際に、非常に興味深い用語から始められました。
まず、経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）について言及されました。これは米国版で、臨床的償還問題に関連しています。
経カテーテル的大動脈弁植込み術（TAVI）についても言及されました。これは同一の処置に対する欧州の用語です。なぜなら、それは置換というより介入であったからです。私たちはTAVRとTAVIを同義語として使用しますが、それについて話すとき人々を非常に混乱させるに違いありません。
Anton Titov医学博士: 一つの略語は米国発祥、もう一つは欧州発祥です。
Jeffrey Popma医学博士: 何かを低侵襲的に行おうとするこの全体の旅路は、10年から15年の歴史があります。確かに当院では8年の歴史があります。
当初、患者を助ける何らかの低侵襲的手法は良いものだと考えました。彼らの大動脈弁狭窄症の緩和を得たいと考えました。これは非常に称賛に値する目標でした。
初期に私たちが持っていた技術は非常に異なっていました。今日私たちが利用可能な技術はより優れています。状況は本当に変化しました。
米国で大動脈弁手術対TAVRの初期比較を開始しました。通常の大動脈弁置換術を受けることができない、つまり不能と判断された患者を対象としました。
それらの患者は極めて高リスクでした。それらの患者に対して無作為化臨床試験を実施しました。TAVRは生活の質と寿命の両方の改善において優れていることが判明しました。これらは非常に重要な指標です。
さらに、TAVRは低侵襲でした。患者はもう少し迅速に動き回ることができました。
約5年前、CoreValveデバイスを使用したSURTAVIと呼ばれる臨床試験を開始しました。それは中等度リスク患者、つまり手術後30日死亡率のリスクが3%を超える患者に植え込まれました。
TAVRによる無作為化臨床試験を実施しました。それをACC学会で発表し、結果をNew England Journal of Medicineに掲載しました。
確かに、TAVRは外科的大動脈弁置換術に劣りませんでした。TAVIはより迅速な生活の質の改善と関連していました。手術後30日時点での脳卒中の数値的減少がありました。
TAVRが大動脈弁狭窄症にとって真に好ましい治療法であることがわかりました。しかし、大動脈弁の耐久性は完全にはわかっていません。
それにもかかわらず、TAVRは患者がより移動可能になるための低侵襲的処置です。今日、経カテーテル的大動脈弁の成長は急速に加速しており、特に中等度または高リスクの患者においてそうです。
TAVRはほとんど好ましい治療法です。転帰、患者、何人の患者が治療を受けるかを見ています。
隔週2例のTAVR症例から、現在では週6例のTAVR症例にまで増えました。
Anton Titov医学博士: 患者数の成長という点で本当に加速していますね。
Jeffrey Popma医学博士: しかし、開胸大動脈弁置換術と比較してTAVRについてはまだ未解決の疑問がいくつかあります。特に外科的大動脈弁置換術のリスクが低い患者において、TAVRが大動脈弁置換術に劣らないかどうかはわかっていません。
Anton Titov医学博士: 時々あなたにこう言いました、「30日まで生存し脳卒中を起こさない確率は97%以上です」と。低リスク患者の大動脈弁置換術ではこれは真実です。
あなたはこう言うべきです、「それはかなり良い取引のように聞こえます！」と。私たちが多くのことを知っている大動脈弁を得ます。それは耐久性があります。それはしばらくの間唯一の手術でした。
私たちの新しい大動脈弁の耐久性はわかっていません。冠動脈アクセスに関連する問題について完全には自信がありません。
心臓ペースメーカー植込みに関連する問題があります。それはTAVRでは外科的大動脈弁置換術よりも高い頻度で発生します。それらの問題はわかっていません。
そこで現在、米国および欧州、カナダ、オーストラリアで無作為化臨床試験を実施しています。低リスク患者を外科的大動脈弁置換術またはEvolut開発システムの使用のいずれかに無作為割り付けします。
Sapien TAVIデバイスを使用したPARTNER 3臨床試験は、世界中で同様の試験を実施しています。私たちは本当に多くの進歩を遂げました。
手術のリスクが高い患者では、おそらくTAVRは非常に合理的な選択肢です。80歳から85歳以上の患者では、おそらくTAVRは合理的な選択肢です。なぜなら回復がはるかに速いからです。
しかし、低リスク患者においてTAVR大動脈弁がどのように機能するかはまだ整理されていません。
Anton Titov医学博士: 二尖大動脈弁疾患患者においてTAVI大動脈弁はどのように機能しますか？はるかに若年の患者においてTAVI大動脈弁はどのように機能しますか？
Jeffrey Popma医学博士: TAVR弁の耐久性を理解していないからです。現在多くのことが流動的です。TAVRについて多くのことを学びましたが、さらに得るべきことも多くあります。