インターベンション心臓病学の権威、Jeffrey Popma医学博士が、大動脈弁置換術におけるTAVR（経カテーテル的大動脈弁留置術）と開心術の選択基準について解説します。外科的リスク評価における多職種チームアプローチを詳述し、STSリスクスコア、虚弱性、併存疾患などの重要な評価項目を概説。中等度リスク患者に対するTAVRの最新のFDA承認についても言及。さらに、弁と患者の適合性（プロステーシス-患者ミスマッチ）を確保する上で、大動脈弁の解剖学的構造が果たす重要な役割についても論じます。
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TAVR対開胸手術：大動脈弁置換術の選択ガイド
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多職種リスク評価
Jeffrey Popma医学博士は、大動脈弁置換術のリスク評価は多職種チームから始まると強調します。チームには心臓外科医、インターベンショナル心臓病専門医、非侵襲的心臓病専門医、ナースプラクティショナーが含まれます。この協働アプローチにより、患者一人ひとりの状況を総合的に評価し、重症大動脈弁狭窄症に対して最も安全かつ効果的な治療法を決定することが目的です。
手術リスクカテゴリー
Jeffrey Popma医学博士は、予測手術リスクに基づいて患者を分類します。重要な基準は30日死亡率が3%を超えることで、これを高リスクと定義します。患者は開胸手術に対して「高リスク」または「極めて高リスク」に分類され、場合によっては介入自体が推奨されないこともあります。このリスク層別化が、TAVRと外科手術の選択を導く基本となります。
TAVR弁承認状況
Anton Titov医学博士との対談では、TAVRの適応拡大が話題となりました。Jeffrey Popma医学博士は、中等度リスク患者向けに2つのTAVRシステムがFDA承認されたことを確認しています。具体的には、メドトロニック社のEvolut TAVR弁と、エドワーズライフサイエンシズ社のSapien 3 TAVR弁です。Popma博士は、TAVRの適応が広がるにつれ、リスク区分の境界がやや流動的になり得ると指摘。そのため、初期段階での多職種評価の重要性が一層高まっています。
主要リスク評価因子
Jeffrey Popma医学博士は、自身のチームが評価する具体的な因子について詳述します。STS予測リスク死亡率スコアは手術リスクを推定する主要指標ですが、これに加えて患者の衰弱度や障害の程度も評価します。在宅でのセルフケア能力の有無や、重篤な肺疾患・肝疾患などの併存症も、最終的な治療方針決定における重要な考慮事項です。
大動脈弁解剖学的構造の重要性
大動脈弁自体の解剖学的構造も治療選択の鍵となります。Jeffrey Popma医学博士によれば、大動脈弁輪が非常に小さい（具体的には20mm未満）患者は、TAVRの適応となり得ます。経カテーテル弁は「人工弁-患者不適合」と呼ばれる合併症を回避できる可能性があり、これは植え込まれた弁が患者の体格に対して小さすぎて血流が制限される状態を指します。こうした精密な解剖学的評価には、高度な心臓イメージングが不可欠です。
TAVRの将来展望
Jeffrey Popma医学博士は、経カテーテル的大動脈弁置換術の今後の課題について議論しています。次の主要な研究テーマは、低リスク患者集団におけるTAVRの優位性の立証です。また、複雑な先天性大動脈弁異常を持つ患者への対応も重要な課題。二尖弁大動脈弁疾患などは、外科的・経カテーテル的双方のアプローチにおいて特有の解剖学的課題を呈します。Anton Titov医学博士は、大動脈弁狭窄症治療の進化に関するこうした将来的な議論を促進しています。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 大動脈弁置換においてTAVR（経カテーテル的大動脈弁置換術）またはTAVI（経カテーテル的大動脈弁植入術）と開胸手術のいずれを選ぶかは、難しい判断となる場合があります。一流の心臓病専門医が、大動脈弁狭窄症治療における手法選択の方法を解説します。経カテーテル的大動脈弁置換術を検討する患者の手術リスクは、どのように評価されますか？
Jeffrey Popma医学博士: 手術リスクの評価は、多職種チームから始まります。心臓外科医、インターベンショナル心臓病専門医、非侵襲的心臓病専門医、ナースプラクティショナーが参加します。
高齢の大動脈弁狭窄症患者を評価する際の基本的な目標は、「手術に対するリスクが高いかどうか」を判断することです。技術的には、30日死亡率が3%を超えるかどうかが基準となります。その後、患者を「高リスク」または「極めて高リスク」に分類します。
Anton Titov医学博士: なかには介入自体が推奨されない患者もいますね。
Jeffrey Popma医学博士: 現在、経カテーテル的大動脈弁置換術用として2つの大動脈弁が承認されています。メドトロニック社のCoreValveシステムを採用したEvolut TAVR弁と、エドワーズ社システムのSapien 3 TAVR弁で、いずれも中等度リスク患者に対して承認されています。
患者を区分けすることはやや恣意的になりつつあります。というのも、すべての患者がTAVRまたはTAVIの適応となり得るからです。
Anton Titov医学博士: ただし、評価の指標としては標準化されたリスク、いわゆるSTS予測リスク死亡率があります。
Jeffrey Popma医学博士: それが基本指標です。患者の手術リスクの程度を示してくれます。さらに、患者の衰弱や障害に関連する様々なパラメータも検討します。
Anton Titov医学博士: 在宅でのセルフケアは可能か、併存疾患は何か、重篤な肺疾患や肝疾患の有無などですね。
Jeffrey Popma医学博士: そして最近では、大動脈弁の解剖学的構造も評価するようになっています。例えば大動脈弁輪が20mm未満と非常に小さい患者の場合です。
Anton Titov医学博士: そのような患者には、経カテーテル的大動脈弁の方が外科的弁よりも有利かもしれません。
Jeffrey Popma医学博士: これにより、「人工弁-患者不適合」症候群を回避できる可能性があります。評価には多种の心臓イメージング手法を用い、外科的評価、心臓病専門医の評価、一般心臓病専門医による画像評価を実施します。これらを総合して、患者の大動脈弁置換術のリスクを明らかにするのです。
現在、TAVRの優位性を立証するうえで残された課題は、低リスク患者への適応です。また、先天性異常を有する患者に対して最適な大動脈弁置換術を特定することも重要です。
Anton Titov医学博士: 例えば、二尖弁大動脈弁疾患などが該当しますね。