胎児医療と母体の意思決定における倫理的ジレンマへの対応

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• 医師の義務と法律
• インフォームド・コンセントの対話
• 臨床例: 胎児大動脈弁狭窄症
• 患者の意思決定要因
• 倫理における功利性の原則
• 完全な議事録

医師の義務と法律

イヴ・ヴィル医学博士は、産科医療における倫理の基本原則を明確にしています。医師は聖職者でも哲学者でもなく、第一義的な義務は常に妊婦に対するものであると述べています。この臨床的文脈における倫理は、その国の法律に従わなければなりません。法的環境が医師と患者の活動の枠組みを定めています。

ヴィル博士は、欧州、特にフランスでは法律が最優先されると説明します。最終的な医療判断は医師と妊婦の対話に委ねられ、胚や胎児は母親を通じて存在するため、法的な発言権はありません。この枠組みは時に困難な状況を生み出しますが、医師が法律に従い、患者との緊密な連携の下で行動することを可能にします。

インフォームド・コンセントの対話

イヴ・ヴィル医学博士は、患者との困難な対話のプロセスを詳述します。彼の仕事の核心は、妊婦に十分な情報を提供することであり、それは患者が理解できる方法で伝えられなければなりません。医師の役割は個人的見解を押し付けることではなく、すべての選択肢を明確に提示することです。

アントン・チトフ医学博士とヴィル博士は、患者の反応の多様性について議論します。ヴィル博士は、同じ重篤な胎児奇形に対しても、女性たちが全く異なる選択をすることがあると指摘します。最新技術を駆使して治療を求める人もいれば、妊娠中絶を選ぶ人もいます。医師は、それらが合法である限り、双方の決定を専門職としての義務の一環として支持しなければなりません。

臨床例: 胎児大動脈弁狭窄症

イヴ・ヴィル医学博士は、これらの倫理的課題を説明する具体例として、重症胎児大動脈弁狭窄症の診断と治療を取り上げます。この状態は超音波検査で完全に診断可能です。重症例では左心低形成症候群を引き起こし、機能的に一心室しか持たない状態で出生する可能性があります。

子宮内治療の選択肢には高リスクの処置が含まれます。超音波ガイド下で針を胎児の心臓に挿入し、バルーンを用いて狭窄した大動脈弁を拡張します。ヴィル博士は厳しい統計を示します：処置に伴う即時の胎児死亡リスクは約15%、全体的な成功率は約50%です。左心室が回復する可能性のある好ましい転帰の確率は35%となります。これらの不確実な確率が、妊婦にとって極めて困難な決断の基盤となります。

患者の意思決定要因

アントン・チトフ医学博士は、患者がこれらの人生を変える選択を行う際に何らかのパターンがあるかと尋ねます。イヴ・ヴィル医学博士は、それをパターンとは表現せず、決断の背景には患者の人生の歴史、幼少期、人間関係の深層が関わると答えます。例えば、胎児の顔面裂を抱えるモデルとしてのキャリアといった外的圧力も要因となり得ます。

ヴィル博士は、すべての人間が唯一無二であることを強調します。ある女性にとっては、赤ちゃんが母性を実現する最後のチャンスを意味し、予後が不良であっても継続を選ぶ要因となるかもしれません。医師の役割は、これらの要因を批判せずに理解することです。最終的な選択は常に妊婦に委ねられます。

倫理における功利性の原則

イヴ・ヴィル医学博士は、これらの相談で用いられる重要な倫理的概念である功利性の原則を紹介します。この原則は、良い結果が得られない場合に最悪の結果を回避することを含みます。医師の役割は、患者が選択肢を見極め、自身にとって最善のもの、または最悪のシナリオを避けるものを特定するのを助けることです。

このアプローチは、医師の患者理解の範囲を広げ、多大な心理的ストレスの時期に患者の期待に応えるのに役立ちます。功利性と明確な情報提供に焦点を当てることで、ヴィル博士は、ほとんどの分別のある人々が自身の状況に適した決断に達すると信じています。

完全な議事録

アントン・チトフ医学博士: 医療における倫理は大きな主題です。私たちはすでに診断と治療、内視鏡的胎児手術、先天性奇形、感染症について議論しました。発育中の胎児の先天異常は、特に母親にとって非常に困難な知らせです。あなたは臨床診療で毎日、患者とそうした困難な対話をされています。

胎児手術と先天性奇形について患者と行う対話の心理的および倫理的側面は何ですか？臨床診療でこれらの対話にどのようにアプローチしますか？あなたのオフィスにある多くの本の一つ、『産科婦人科における倫理』が見えます。巨大な主題ですが、非常に重要な主題です。

イヴ・ヴィル医学博士: 私たちは聖職者ではなく、哲学者でもありません。私たちは医師です。私たちの第一の義務は妊婦に対するものです。それを言えば、倫理は法律に従わなければなりません。あなたは医師です。あなたは法的環境で診療し、規則に従わなければなりません。だから倫理は法律に従います。

もしあなたが哲学者や聖職者なら、それは法律に先行します。もしあなたが医師なら、あなたは法律に従います。だからあなたの倫理はあなたの法的環境に非常に基づいています。広くヨーロッパで、特にフランスでは、私たちは非常に恵まれています。なぜなら法律は決定を医師と妊婦との医学的議論に委ねているからです。

胚には発言権がなく、胎児は母親を通じて生きています。もしこれらの原則が明確であれば、あなたの仕事はもちろん困難です。妊娠を中絶することは決して容易ではありません。しかし少なくとも、あなたは法律に同意して、妊婦との緊密な関係の中で行動しています。彼女が最終決定権を持ちます。そしてそれは、私は非常に賢明だと思います。

だからもし重篤な胎児奇形がある場合、この仕事で完全に分裂病的になる可能性があります。なぜなら同じ状況にある女性の何人かは、最新技術の限界と人間的に可能なことまで闘い、戦うことをあなたに求めるでしょう。そして他の人々は妊娠中絶を求めるでしょう。

同じ問題、同じ在胎週数、同じプロファイルです。そしてあなたはそれを受け入れなければなりません。両方の決定があなたの仕事の一部です。あなたがそれを好む也好まざるも、あなたはそれをしない自由があります。しかしこれが法律に従っている限り、あなたは反対することはできません。

あなたの義務は、彼女に極めてよく情報を提供し、あなたが言っていることを理解できる方法で女性たちに情報を提供することです。あなたは自分の見解を押し付けているのではありません。あなたは、対話、経歴、または環境を通じてあなたが知っている彼女について、彼女にとって最善である選択肢、または最悪の選択肢を回避する選択肢を見極めさせるよう試みています。

非常にしばしば、それは倫理における功利性の原則と呼ばれます。そこではより悪いものを回避します。もし良いものを見つけられないなら、より悪いものを回避できます。これにより、あなたは患者を理解し、期待に応える範囲を広げます。しかしあなたの第一の義務は妊婦に対するものです。そしてそれは機能します。

アントン・チトフ医学博士: 今日の主題と対話のいくつかを説明できる患者の事例について議論できますか？おそらくあなたの診療からの臨床例の例または合成ですか？

イヴ・ヴィル医学博士: もしあなたがそれらのジレンマを探しているなら、いくつかは非常に突然で非常に図式的です：治癒可能な疾患。一人の女性はまだどんなリスクであれ取ることを望まないため中絶を求め、もう一人の女性は無関係に妊娠を継続したいと望むかもしれません。

胎児貧血のように容易に治療可能な疾患では、それに遭遇することがあります。しかしもしそれらの人々が問題の告知のショックを乗り越えなければならないなら、あなたは時間を置き、情報を与え、彼らの質問に答えます。それらの人々がその後行って分別を失う理由はありません。

ほとんどの人々は分別があり、あなたは大多数の人々のために働きます。人々が心理的または精神医学的問題を抱えているとき、それは異なりますが、その後それは母体の問題、潜在的に妊娠を中絶するかしないかの適応症となります。

もしあなたが分別のある人々を扱っているなら、あなたはそれらの物語にそれほど遭遇すべきではありません。しかしもし治療が不確実なら、そして私は別の例を選びます、それは胎児鏡検査ではなく、超音波ガイド下のものです。例えば、胎児の大動脈、大動脈弁が病気であるとします。あなたは重症大動脈弁狭窄症を得ました。

妊娠初期の重症大動脈弁狭窄症、もしこれが重症で、血液の通路が最小限なら、左心室は発育しません。それは左心低形成となり、赤ちゃんは一つの心室のみで出生します。それはその後いくつかの手術につながり、本当の意味での治癒ではありません。それは手術の人生であり、長くも快適でもない平均余命です。

だからあなたがこの診断、胎児大動脈弁狭窄症の診断を行うとき、それは超音波検査によって完全に診断可能です。選択肢は：自然の経過に任せる、妊娠を中絶する、または子宮内治療を試みる、です。私たちが子宮内で超音波下で行うことは、針を心臓、左心室に挿入することです。

そして私たちは大動脈の狭窄、弁の狭窄をカテーテル処理します。そして私たちはバルーン、心臓専門医が冠動脈拡張に使用する同じバルーンを膨らませます。だからあなたは弁を拡張します。そしてあなたは針を除去します。

だから第一に、この処置は危険です。死亡リスクは即座に約15%です。第二に、これは結果が不確実です。なぜならもしあなたが弁の拡張に成功しても、拡張が血液が通過し心室が成長するのに十分かどうかわからないからです。だからあなたは処置後数週間を許容する必要があります。

そしてこれにより、あなたは同じ臨床像または超音波像、異なる対話、そして完全に異なる選択肢を持つことができます。ある女性は言うでしょう、「申し訳ありません、あなたは成功率が50%、処置による胎児死亡リスクが15%だと言いました。だから全体で、私は好ましい転帰の35%が残されています。」そして赤ちゃんは出生後に拡張術が必要かもしれず、私たちはそれが十分であることを望みます。私はそれを取りません。

別の女性は言うでしょう、あなたはこの心室がすでに線維化しており、死亡リスクが15%、成功リスクが10-20%だと言いました。しかし私はこの赤ちゃんのためにできるすべてのことをしたいです。そしてもし赤ちゃんがその後死んでも、ですよね？そしてある人々は言うでしょう、「ああ、15%の死亡リスク。私はむしろ何もしないほうがいい。」たとえこの心臓が文字通り、二つの心室で自立できる可能性が5%であっても。

だから再び、これは分裂病的人々のための仕事です。そしてあなたは批判的である必要はありません。ただ説明してください。人々がすべてを理解したことを確認し、ただ女性に従ってください；それは彼女の妊娠です。そしてそれは潜在的に彼女の赤ちゃんなのかそうでないのかです。

アントン・チトフ医学博士: 人々、あなたの患者、妊婦を、これらの非常に多様な、潜在的に三つの決定を取る可能性がより高い人々として分類できますか？傾向はありますか？あなたが見るシステムはありますか？またはそれはあらゆるタイプの人から出てくる完全な驚きであり得ますか？あなたが見るパターンはありますか？

イヴ・ヴィル医学博士: パターンですか？パターンとは言えません。しかし、患者の生活、経歴、幼少期、人間関係を深く掘り下げれば、その決断の起源が見つかることがあります。時にそれは簡単です。

例えば—これもまた誇張した例ですが—顔面裂を有する胎児の場合を考えてみましょう。母親がファッションモデルだとします。なぜモデルになったのか？彼女にかけられたプレッシャーは何か？顔面裂の胎児に対処できるか？おそらく、一般的には可能でしょう。しかし個別にはそうとは限りません。

一般的には、外見や振る舞いに外部からの影響やプレッシャーがなく、例えばその子が最後の出産機会となるような女性に比べ、この女性にとってはより困難でしょう。パターン化はできません。常にどこか深層に、決断を形成する要因が存在します。理解しやすい場合もあれば、非常に深層に潜む場合もあります。それが人間の定義なのです。

アントン・チトフ医学博士: イヴ・ヴィル教授、貴重なお時間と、決断の倫理や、先生のような医師が日々直面する困難についての重要な情報を共有いただき、誠にありがとうございます。非常に困難な状況にある多くの人々を助けておられます。今後もさらに情報を伺えればと願っております。ありがとうございました。

イヴ・ヴィル医学博士: ありがとうございました。