現代小児リウマチ学：治療ピラミッドの逆転による良好な転帰の実現

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• 小児リウマチ学における逆ピラミッドアプローチ
• 従来の治療法の限界
• 生物学的製剤の早期使用の利点
• 費用対効果と長期的メリット
• 治療機会の窓（Window of Opportunity）の概念
• 積極的早期治療の理念
• 全文書き起こし

小児リウマチ学における逆ピラミッドアプローチ

ランディ・クロン医学博士は、小児リウマチ性疾患の治療戦略における根本的な転換について説明しています。従来のピラミッドアプローチでは、まずNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）のような作用が比較的穏やかな薬剤から治療を開始していました。患者の状態が十分に改善しない場合、医師は数ヶ月から数年かけて治療を段階的に強化していました。

クロン博士はこの治療ピラミッドを完全に逆転させることを提唱しています。重症患者に対しては、最初から最も効果的な薬剤で治療を開始することを推奨しています。この現代的なアプローチでは、診断時点でTNF阻害薬（腫瘍壊死因子阻害薬）を、時にメトトレキサートと併用して開始することが多いとされています。

従来の治療法の限界

従来の治療アプローチでは、しばしば疾患の著しい進行を招いていました。ランディ・クロン医学博士は、イブプロフェンなどのNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）から開始する方法には限界があったと指摘しています。短期的には比較的安全ですが、NSAIDsの長期使用は腎障害、肝障害、消化器障害を引き起こす可能性があります。

ランディ・クロン医学博士は、緩やかな段階的強化アプローチでは、多くの場合、不可逆的な障害が蓄積したと説明しています。患者は効果的な治療を受ける前に、不十分な治療を1～2年続ける可能性があります。この治療遅延により、不可逆的な関節障害や疾患の進行が生じることがあります。

生物学的製剤の早期使用の利点

生物学的製剤を用いた早期積極的治療には大きな利点があります。TNF阻害薬（腫瘍壊死因子阻害薬）は炎症を速やかに抑制し、障害の進行を防ぎます。ランディ・クロン医学博士は、これらの薬剤が強力であるにもかかわらず、良好な副作用プロファイルを有すると強調しています。

クロン博士の戦略は、最も効果的でベネフィットと副作用の比率が最適な薬剤を最初に使用することです。目標は速やかな寛解達成であり、その後、薬剤用量を減量できる可能性があります。このアプローチにより、メトトレキサートを中止しながら疾患コントロールを維持できる場合もあります。

費用対効果と長期的メリット

ランディ・クロン医学博士は、新しい生物学的製剤には初期費用が高いことを認めています。保険会社は通常、安価な従来薬からの開始を好みます。しかしクロン博士は、早期積極的治療が長期的な社会的費用削減につながると主張しています。

関節障害と機能障害の予防は、将来の医療費と生産性損失を減少させます。ランディ・クロン医学博士は、初期費用の問題にもかかわらず、生物学的製剤は賢明な投資であると強調しています。これらの薬剤は患者の機能維持を助け、後により大規模な治療を必要とする累積的な障害を回避します。

治療機会の窓（Window of Opportunity）の概念

ランディ・クロン医学博士は、リウマチ性疾患治療における「治療機会の窓」という重要な概念について論じています。疾患経過の早期段階では、免疫系は治療介入に対してより反応性が高い可能性があります。この重要な時期における積極的治療は、より良好な長期的転帰につながります。

ランディ・クロン医学博士は、緩やかな段階的治療アプローチではこの最適な治療機会を逃す可能性があると説明しています。疾患過程の後期に導入された薬剤に対して、免疫系は十分に反応しない可能性があります。この概念は、早期診断と即時の効果の高い治療の重要性を強調しています。

積極的早期治療の理念

ランディ・クロン医学博士の治療理念は、疾患そのものが薬剤副作用よりも往々にして重篤であるという信念に基づいています。このアプローチは、キャロル・ウォレス博士やデイビッド・シェリー博士などの影響力ある医師たちとの研修期間中に確立されました。彼らの比較的積極的な治療戦略は、より良好な患者転帰を示していました。

ランディ・クロン医学博士は、薬剤にはある程度のリスクがあるが、コントロール不良のリウマチ性疾患は確実な害を及ぼすと強調しています。彼の個人的戦略は、障害の蓄積を防ぐために早期に積極的に治療することです。この理念は、様々な小児リウマチ性疾患の管理において長期的合併症を最小化しながら有効性が証明されています。

全文書き起こし

私たちの未来はますます明るくなっています。重要なのは、どの患者にどの薬剤を、いつ、どの程度積極的に投与するかをより賢く判断することです。

かつては、成人と小児の慢性リウマチ性疾患治療に対して「ピラミッドアプローチ」と呼ばれる方法が採用されていました。例えば、モートリン（イブプロフェン）のようなNSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）から開始していました。短期的には重篤な副作用の懸念は少ないですが、長期使用では腎臓、肝臓、消化管などに影響を及ぼす可能性があります。

まずこれらの薬剤から開始し、3ヶ月経っても患児の状態が十分に改善しない場合、次にDMARDs（疾患修飾性抗リウマチ薬）を追加します。NSAIDsは例えば少量のメトトレキサートのような疾患修飾作用を持たないためです。

しばらく試してみて、多少改善はするかもしれませんが、十分ではありません。その後用量を増量し、疾患発症から1～2年経過した時点での経過を観察します。それでも状態が芳しくなく、その過程で多くの障害が蓄積してしまいます。

ランディ・クロン医学博士： しかし現在では、このピラミッドを逆転させようとしています。重症度が十分高い場合、診断時点でTNF阻害薬を、例えばメトトレキサートと併用して開始することがあります。

寛解導入が可能であれば、1～2年かけてメトトレキサートを減量・中止することもあります。つまり、最も効果的で副作用が最少の治療を最初に使用するのです。

このアプローチは第三者支払者には必ずしも好まれません。他の薬剤に比べて高価な薬剤である傾向があるためです。

ランディ・クロン医学博士： しかし社会への長期的メリットという観点では、確実に費用削減につながります。

ランディ・クロン医学博士： この点についてはまだ課題があります。しかしピラミッドを逆転させ、ベネフィットが最大で副作用比率が最も合理的な薬剤を使用するのです。

ランディ・クロン医学博士： しかし実際の患者を診る際、何をすべきかを示すランダム化二重盲検プラセボ対照試験のようなゴールドスタンダードのエビデンスが常にあるわけではありません。

私の個人的戦略としては、薬剤が改良されるにつれ、疾患そのものが、速やかに効果を発揮する薬剤の潜在的副作用よりも往々にして重篤であるという考えに至りました。

薬剤は副作用が全くないわけではありませんが、副作用リスクは低いです。私の初期からのアプローチは、このピラミッドを逆転させることでした。

これは一部、キャロル・ウォレス博士やデイビッド・シェリー博士のような方々との初期研修に由来します。彼らは多くのリウマチ性疾患に対して比較的積極的な治療アプローチを採っていました。繰り返しますが、疾患そのものが治療よりも往々にして重篤であるためです。

したがって一般的に、これが多くの疾患に対する私のアプローチです。つまり、早期に積極的に治療するということです。

さらに「治療機会の窓」という概念もあります。この期間中は疾患が治療に対してより反応性が高い可能性があります。

ランディ・クロン医学博士： しかし緩やかな段階的アプローチでは、この機会を逃す可能性があります。免疫系は早期積極的アプローチに比べ、この方法では十分に反応しない可能性があります。

これはどちらかと言えば理念ですが、かなり効果的に機能していると考えています。