複雑な症例：関節リウマチ患者における原因不明の心不全の理解

目次

• 症例提示
• 病歴と背景
• 診断検査と結果
• 画像所見
• 鑑別診断
• 臨床的考察
• 患者への示唆
• 情報源

症例提示

63歳女性が、2ヶ月続く呼吸困難を主訴にマサチューセッツ総合病院を受診した。友人とのハイキング中に「息苦しさ」を感じたが、これまで常にトレイルの先頭を歩いていた彼女にとっては異例の症状だった。その後2週間で乾いた咳が現れ、呼吸困難が進行。ルーチンのトレッドミルとエリプティカル運動も10分で中断し、休憩が必要なほどになった。

症状は悪化し、呼吸の苦しさから就寝時に枕を3つ重ねるようになった。腹部の膨満感、食欲不振、食後の吐き気も経験。これらの症状は、関節の炎症と痛みを引き起こす自己免疫疾患である関節リウマチと診断されてから約1年後に現れた。

病歴と背景

現症状の15ヶ月前、他院のリウマチ科で関節リウマチと診断されていた。6ヶ月続く手指関節の腫れとこわばり、数本の指の皮膚硬化を訴えて受診。診察では両手にスワンネック変形を認め、X線で手の骨に辺縁性骨びらんが確認された。

初期検査では白血球数、甲状腺機能、その他の血液マーカーは正常範囲内。重要なことに、各種自己免疫疾患やライム病、肝炎などの感染症を含む抗体検査は陰性。赤血球沈降速度（炎症マーカー）は55 mm/時（基準値0-20）と上昇し、C反応性蛋白（別の炎症マーカー）も25.2 mg/L（基準値<8.0）と高値だった。

リウマトイド因子と抗シトルリン化ペプチド抗体はいずれも陽性で、関節リウマチに合致。免疫抑制薬のメトトレキサートによる治療を開始し、2ヶ月で関節の腫れは改善した。

高血圧、糖尿病、脂質異常症（高コレステロール）、髄膜腫（脳腫瘍の一種）の手術歴、結核菌素反応陽性（ただし結核のより特異的な検査は陰性）などの既往歴があった。

診断検査と結果

呼吸症状が現れた時点で、詳細な検査を実施。炎症マーカーと貧血の進行性悪化が認められた：

• 赤血球沈降速度：55から70 mm/時に増加
• C反応性蛋白：25.2から47.1 mg/Lに増加
• ヘモグロビン：12.5から9.8 g/dL（基準値12.0-16.0）に減少（貧血を示唆）
• N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（心不全マーカー）：初値389 pg/mL、その後672 pg/mL（基準値<900）に上昇

その他の検査では甲状腺機能、腎機能、肝酵素は正常。COVID-19感染は陰性。心電図（ECGまたはEKG、心臓の電気的活動を測定する検査）では不整脈、T波逆転（心負荷の可能性）、補正QT間隔（QTc）の延長（509ミリ秒、不整脈リスク因子）を認めた。

画像所見

複数の画像検査で、懸念すべき異常が明らかになった：

胸部X線ではびまん性網状間質陰影（異常な肺パターン）と心陰影の拡大を認めた。腹部超音波では肝囊胞、胸水（肺周囲の液体）、両側水腎症（腎臓の腫れ）が確認された。

胸部および腹部のCT検査では以下を認めた：

• 心嚢液貯留および肥厚（心臓周囲）
• 左側胸水
• 両側腎周囲液貯留（腎臓周囲）
• 縦隔脂肪組織への浸潤性変化（両肺の間の領域）
• 両腎および大動脈周囲の後腹膜腔における広範な異常軟部組織肥厚

心エコー検査（心臓超音波検査）では心サイズと駆出機能は正常だったが、大動脈根部に接する約2 cmの厚さの不規則なエコー源性構造体と、心嚢腔内のエコー源性物質を認めた。

心臓MRIでは心膜のガドリニウム増強（炎症または瘢痕を示唆）と縦隔の軟部組織浮腫を認めたが、心筋自体の病変は認めなかった。

鑑別診断

医療チームは症状と所見から、以下の可能性を検討した：

感染症：免疫抑制薬（メトトレキサート）投与中であることから、結核やライム病などの感染症を考慮。しかしこれらの疾患の既検査は陰性で、発熱などの典型的な感染症状もなかった。

悪性腫瘍：広範な軟部組織異常はリンパ腫または転移性癌を示唆しうる。しかし体重減少、夜間発汗、リンパ節腫大などの癌に典型的な所見は認めなかった。

炎症性疾患：関節リウマチの既往から、自己免疫疾患の非典型的な表現型の可能性を検討。しかし広範な軟部組織病変は、関節リウマチ関連血管炎としては非典型的。

IgG4関連疾患：この免疫介在性線維炎症性疾患は多臓器を侵しうる。通常はIgG4値の上昇を伴う（ただし正常値でも否定できない）ことと、組織生検での特定パターンが特徴。患者の後腹膜線維症と膵病変の可能性は本疾患と合致した。

エルドハイム・チェスター病：この稀な非ランゲルハンス細胞性組織球症は多系統を侵す。心血管系病変は患者の約3分の1に生じ、心膜疾患（症例の13%）、大動脈および血管疾患（17%）、心筋浸潤（25%）などを呈する。大動脈周囲病変と胸腹部大動脈の全周性軟部組織被覆という画像所見は、本診断を強く示唆した。

臨床的考察

医療チームは、患者の病態が全身組織に異常白血球（組織球）が蓄積する稀な疾患であるエルドハイム・チェスター病に最も合致すると判断。主要な支持所見は以下を含む：

• 大動脈、腎臓、心臓周囲の軟部組織肥厚
• 心膜病変による心不全症状
• 炎症マーカーの上昇
• 感染症または悪性腫瘍の証拠の欠如

チームは確定診断のために病変組織の生検を推奨。これは適切な治療開始前に必要となる。

患者への示唆

本症例は自己免疫疾患を有する患者にとって重要な示唆を提供する：

第一に、関節リウマチ患者における呼吸困難などの新規症状を、既存疾患の一部として軽視すべきではない。本患者の運動耐容能は数週間で悪化し、就寝時に横になれない程度に至った—これは徹底的な検査を要する明らかな危険信号である。

第二に、自己免疫疾患は時に予期せぬ部位を侵すことがある。関節リウマチは通常関節を侵すが、稀に他のシステムを巻き込みうる。または患者が心臓、肺、腎臓などの臓器を侵す追加の自己免疫疾患を発症しうる。

第三に、診断には往々にして複数種類の検査が必要である。本患者は血液検査、画像検査（X線、CT、MRI、超音波）、心臓検査（心電図、心エコー）を受けて全貌を解明した。確定診断には組織生検が必要な場合もある。

最後に、稀な疾患は専門医による慎重な検討を要する。本症例の医師たちは、最も可能性の高い診断に至る前に複数の稀な疾患を考慮した。複雑な病態を有する患者は、非典型的な状態の診断経験を有する専門医療センターでの評価により利益を得ることが多い。

自己免疫疾患を有し新規症状—特に呼吸困難、原因不明の腫脹、運動耐容能低下—が出現した場合、これらの変化を医療チームに速やかに伝えることが重要である。非典型的な合併症の早期認識と診断は、より効果的な治療と良好な転帰につながりうる。

情報源

原題： Case 18-2025: A 63-Year-Old Woman with Dyspnea on Exertion

著者： Malissa J. Wood, Carola A. Maraboto Gonzalez, Reece J. Goiffon, Eric D. Jacobsen, Bailey M. Hutchison, Dennis C. Sgroi, Eric S. Rosenberg

掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2025年6月26日

DOI： 10.1056/NEJMcpc2300897

本患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院症例記録シリーズのピアレビュー研究に基づく。