建設作業員に突然生じた麻痺：甲状腺関連筋力低下の理解

目次

• 症例提示：27歳男性
• 初期診察所見
• 臨床検査結果
• 鑑別診断の理解
• 体内でのカリウム調節機構
• 正確な診断への到達
• 患者への臨床的意義
• 研究の限界
• 患者への推奨事項
• 情報源

症例提示：27歳男性

27歳の建設作業員が、両下肢の運動不能を主訴に救急科を受診しました。症状は3日前から大腿部の筋肉痛として始まり、当初は肉体労働によるものと考えていました。

受診当日の朝、起床時に下肢を全く持ち上げられず、立ち上がれないことに気づきました。上肢にも筋力低下を認めましたが、下肢よりは軽度でした。外傷歴、腰痛、感覚異常はありませんでした。

5ヶ月前にエルサルバドルからボストンに移住して以来、以下の気になる症状を報告：

• 入眠困難と睡眠維持障害の悪化
• 腹痛・悪心・嘔吐を伴わない軟便
• 意図しない体重減少（約5kg）
• 数ヶ月続く手指の震え

受診4日前からストレス対策として漢方サプリメント「Nervitran」の服用を開始。既往歴、常用薬、家族歴に特記事項なし（母方の叔母に詳細不明の筋力低下歴あり）。

初期診察所見

診察所見：

• 血圧：144/79 mmHg（軽度高値）
• 心拍数：96/分（軽度頻脈）
• 体温：36.2℃（正常）
• SpO₂：99%（室内気）
• 両眼結膜充血
• 医学的筋力評価：
  • 上肢：4/5（軽度低下）
  • 下肢：3-5/5（中等度～高度低下）
• 膝蓋腱反射亢進（3+）
• 両手指微細振戦（左優位）

臨床検査結果

血液検査異常：

• 高度低カリウム血症：1.8 mmol/L（基準値：3.4-5.0 mmol/L）
• 肝酵素上昇：
  • ALT：67 U/L（基準値：7-33）
  • AST：54 U/L（基準値：9-32）
  • ALP：156 U/L（基準値：30-100）
• 軽度CK上昇：382 U/L（基準値：60-400）→筋損傷を示唆
• アルドラーゼ上昇：9.9 U/L（基準値：<7.7）→筋関与の別マーカー
• 軽度高血糖：141 mg/dL（基準値：70-110）

心電図：洞頻脈、不完全右脚ブロック、非特異的ST-T異常

経口カリウム補充（60 mEq）後3時間でカリウム値が正常化（4.2 mmol/L）、筋力が完全回復

鑑別診断の理解

高度低カリウム血症と筋力低下の原因として以下を鑑別：

• 腎性カリウム喪失：
  • 利尿薬（否定）
  • 嘔吐/消化管喪失
  • Gitelman/Bartter症候群
  • 低マグネシウム血症
  • 腎尿細管性アシドーシス
• 非腎性喪失：
  • 下痢（認める）
  • 発汗過多
• 細胞内移行：
  • 薬剤影響
  • 甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（TPP）
  • 家族性低カリウム性周期性四肢麻痺

少量のカリウム投与での急速な反応は細胞内移行を示唆

体内でのカリウム調節機構

カリウムは神経・筋機能に必須です。体内総量約3500 mmolの98%が細胞内に、2%のみ血中に存在します。

Na⁺/K⁺-ATPaseが分布を維持。通常、食事で100 mmol/日を摂取し、血中濃度の急上昇を防ぎます。

余剰分の90%は腎排泄、10%は便・汗で排出。この機構は様々な病態・薬剤・遺伝因子で障害されうる。

正確な診断への到達

以下より甲状腺中毒性周期性四肢麻痺（TPP）が最も疑われる診断：

• 人口統計：20-50歳ラテン系男性（TPP好発層）
• 症状：体重減少・振戦・不眠・下痢（甲状腺機能亢進症を示唆）
• 急速反応：カリウム投与後の速やかな改善（細胞内移行疾患の特徴）
• 他疾患の否定：周期性四肢麻痺の家族歴・原因薬剤なし

TPPはアジア・ラテン系男性に多い後天性疾患。Na⁺/K⁺-ATPase感受性亢進によりカリウムが細胞内に移行し、重度の筋力低下を来します。

Graves病2000例（TPP537例）の研究で遺伝的素因を特定。心電図所見も遺伝性よりTPPに合致。

患者への臨床的意義

本症例が示唆する重要点：

• 突発性筋力低下は緊急受診が必要
• カリウム異常は重篤な神経症状を引き起こしうる
• 甲状腺疾患は多様な症状で発症：
  • 筋力低下
  • 食欲正常にもかかわらず体重減少
  • 震え
  • 睡眠障害
  • 消化器症状
• 文化的要因の重要性（TPPは特定民族で頻度が高い）
• 漢方薬は基礎疾患と相互作用しうるため注意

TPPは基礎甲状腺疾患の治療で改善可能（遺伝性と異なり進行性ではない）

研究の限界

本症例報告の限界：

• 単一症例の経験（一般化不能）
• 24時間尿中カリウム測定未実施
• 甲状腺機能検査データの記載なし
• 長期経過の情報なし
• Nervitranの汚染物質分析未実施

症例報告は医師教育に有用だが、大規模対照研究と証拠レベルは異なる

患者への推奨事項

本症例に基づく推奨：

1. 突発性筋力低下・麻痺では直ちに受診
2. 完全な病歴を共有：
   • 無関係と思える症状も含む全症状
   • 食事変化・体重変動
   • 医薬品・サプリメント（漢方含む）全般
   • 家族歴
   • 最近の旅行・移住
3. 初期治療後も適切なフォローアップ（カリウムモニタリングが必要な可能性）
4. 以下複数症状あれば甲状腺検査を依頼：
   • 原因不明の体重減少
   • 頻脈
   • 震え
   • 不安・睡眠障害
   • 筋力低下
5. サプリメントは慎重に（新規使用前には必ず医師と相談）

情報源

原題： Case 13-2024: A 27-Year-Old Man with Leg Weakness

著者： Andrew S. Allegretti, M.D., Cynthia L. Czawlytko, M.D., Nikolaos Stathatos, M.D., Peter M. Sadow, M.D., Ph.D.

掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2024年4月25日

DOI： 10.1056/NEJMcpc2312728

本患者向け記事はマサチューセッツ総合病院症例記録に基づく査読済み研究を基に作成。原論文は権威ある医学誌「ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン」に掲載。