本総説では、甲状腺結節は極めて一般的であり、そのほとんどが良性であるものの、がん（全結節の4.0～6.5％に存在）を除外するため適切な評価が不可欠であると述べています。本稿では、身体診察と血液検査から始まり、超音波検査、さらに必要に応じて穿刺吸引細胞診（FNA）に至る段階的な診断アプローチを詳述します。また、確定診断に至らない生検結果の補助となる新しい分子検査についても触れ、個々の患者の所見に基づいた明確な治療指針を提供します。

甲状腺結節の患者向けガイド：現代的な診断と治療

目次

• 背景：甲状腺結節の理解
• 甲状腺結節の診断と評価
• 病歴と身体診察
• 検査所見
• 画像検査
• 穿刺吸引細胞診（FNA）
• 細胞診（生検）結果の理解
• 新しい分子マーカー検査
• 治療と管理の選択肢
• 結論と重要なポイント
• 情報源

背景：甲状腺結節の理解

甲状腺結節とは、画像検査において周囲の甲状腺組織と区別可能な、甲状腺内の明確なしこりや病変を指します。これらの結節は非常に一般的ですが、発見頻度は検出方法によって大きく異なります。

医師が頸部を触診する身体診察では、人口の2～6％に結節が認められます。しかし、より感度の高い超音波検査を用いると、発見率は19～35％に上昇します。剖検研究では、生前に検出されなかった結節を有する人が多く、有病率は8％から65％に及ぶことが報告されています。

ほとんどの患者は自分で結節に気づくか、医師が定期検査中に発見します。近年増加しているのは、別の理由で頸部の超音波検査、CTスキャン、MRI、PETスキャンなどの画像検査を受けた際に、偶然発見される症例です。結節を評価する主な目的は、甲状腺がん（全結節の4.0～6.5％に存在）を除外すること、甲状腺ホルモンを過剰産生しているかどうかを判断すること、および嚥下障害などの症状を引き起こすほど大きいかどうかを確認することです。

甲状腺結節の診断と評価

甲状腺結節は、良性（非がん性）および悪性（がん性）の様々な病態によって引き起こされる可能性があります。患者が自身の診断を理解するためには、これらの可能性を把握することが重要です。

一般的な良性の原因には、コロイド結節、橋本病、単純性囊胞、濾胞腺腫、亜急性甲状腺炎が含まれます。がん性の原因には、以下のいくつかのタイプの甲状腺がんが含まれます：

• 乳頭がん（最も一般的なタイプ）
• 濾胞がん
• Hürthle細胞（オンコサイト性）がん
• 未分化がん
• 髄様がん
• 甲状腺リンパ腫
• 体の他の部分から転移したがん（腎臓、肺、頭頸部がんが最も一般的な原発巣）

甲状腺結節を有するすべての患者に対する初期評価には、詳細な病歴と身体診察が必須です。最初の検査は常に血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）の測定です。甲状腺超音波検査も、結節の存在と特徴を確認するためにすべての患者に不可欠です。一定のサイズと外観の基準を満たす結節については、次のステップとして穿刺吸引細胞診（FNA）が行われます。

病歴と身体診察

医師は包括的な病歴を聴取し、特に結節ががんである可能性を高めるリスク因子に焦点を当てます。以下のいずれかに該当する場合は、悪性腫瘍のリスクを大幅に高めるため、医師に伝えることが極めて重要です：

• 小児期の頭頸部放射線照射の既往
• 骨髄移植のための全身照射
• 小児期または思春期における降下物からの電離放射線被曝
• 甲状腺乳頭がん（PTC）、甲状腺髄様がん（MTC）、または既知の甲状腺がん症候群（例：Cowden症候群、家族性大腸ポリポーシス、Carney複合、多発性内分泌腫瘍症［MEN］2型、Werner症候群）の家族歴
• 拡大または急速に成長している結節
• 頸部リンパ節腫脹の存在
• 周囲組織に固定されている感じのする結節
• 声帯麻痺または新たな嗄声

また、甲状腺機能低下症または甲状腺機能亢進症の症状、および嚥下困難、呼吸困難、持続性咳嗽、声の変化などの局所圧迫症状についても質問されます。身体診察では、結節のサイズ、硬さ、特徴を評価し、頸部リンパ節をチェックします。小さな結節（通常1cm未満）や頸部深部に位置する結節は、診察中に触知するのが難しい場合があります。

検査所見

血清TSH：これは甲状腺結節を有するすべての患者にとって重要な最初の検査です。TSH値が低い場合は、甲状腺が過活動である可能性を示唆し、次のステップとして放射性同位元素甲状腺シンチグラフィが行われます。重要なことに、研究によれば、TSH値が高い場合、または正常範囲の上限付近である場合でも、結節が悪性である場合にはがんのリスク増加および進行期に関連しています。

血清カルシトニン：この検査のルーチン使用については議論の余地があります。主にヨーロッパからの研究では、甲状腺髄様がん（MTC）を早期に発見するのに役立つ可能性が示唆されていますが、これらの研究ではしばしば検査の精度を高めるためにペンタガストリンという薬剤が使用されており、この薬剤は米国では利用できません。この検査は、他の病態や薬剤による偽陽性が生じる可能性があり、稀なケースでは偽陰性も発生します。したがって、主要なガイドラインはそのルーチン使用について明確な推奨をしていません。

血清サイログロブリン（Tg）：この検査は新たな甲状腺結節の評価には推奨されません。サイログロブリンは多くの良性甲状腺疾患で上昇する可能性があり、がんを確実に診断するのに十分な感度も特異度も有していません。

血清TPO抗体：自己免疫性甲状腺疾患をチェックするこの検査も、甲状腺結節の初期評価には必要ありません。

画像検査

放射性同位元素甲状腺シンチグラフィ：この検査はTSH値が低い場合にのみ使用されます。結節が「自律性」または過機能（ホルモンの過剰産生）であるかどうかを判断します。検査には少量の放射性ヨウ素またはテクネチウムが使用されます。結節は以下のように分類されます：

• ホット結節：取り込みが正常組織より大きい（がんリスクは非常に低い）。
• ウォーム結節：取り込みが正常組織と同等。
• コールド結節：取り込みが正常組織より少ない（がんリスクは高いが、ほとんどは依然として良性）。

甲状腺超音波検査：これは既知または疑いのある結節を有するすべての患者にとって非侵襲的で必須の画像検査です。結節自体および周囲の頸部構造に関する詳細な情報を提供します。超音波検査では以下を評価します：

• サイズと位置
• 構成（実質性、囊胞性、または混合性）
• エコー輝度（周囲組織に比べて明るいか暗いか）
• 辺縁（平滑または不整）
• 石灰化の存在（小さなカルシウムの斑点）
• 形状（横径より縦径が長いかどうか）
• 血流（血管分布）

超音波上の特定の所見は、がんのリスクが高いことと強く関連しています。これらの疑わしい特徴には以下が含まれます：

• 横径より縦径が長い形状（最も予測価値の高い特徴）
• 実質性かつ低エコー（周囲組織より暗い）
• 不整または不明瞭な辺縁
• 微細石灰化（微小な白い斑点）
• 結節周囲にhalo像が認められない

穿刺吸引細胞診（FNA）

FNAは甲状腺結節を評価する標準的な手技です。これは安全で正確かつ費用効果の高い外来処置であり、細い針（23～27ゲージ）を使用して結節から細胞を吸引し、顕微鏡下で検査します。結節を触知して行う（触診誘導）ことも可能ですが、より一般的かつ正確には、超音波ガイド下で針をリアルタイムで確認しながら行われます。超音波ガイド下法は、特に触知が困難な結節、大部分が囊胞性の結節、または腺の後部に位置する結節に対して好まれます。

生検を行う決定は、主に結節のサイズと超音波所見に基づきます。現在のガイドラインは、不必要な処置を避けるため保守的なアプローチを推奨しています。一般的な推奨事項は以下の通りです：

• 生検推奨：
  • 中程度または高程度の疑いのある超音波パターンを有する≥1cmの結節。
  • 低度の疑いのある超音波パターンを有する≥1.5cmの結節。
  • 非常に低度の疑いのあるパターン（海綿状外观など）を有する≥2cmの結節；ここでは経過観察も選択肢となります。
• 生検不要：上記の基準を満たさない結節、および1cm未満のほとんどの結節と純粋な囊胞性結節を含みます。

重要な例外があります。頸部に疑わしいリンパ節がある場合、または患者が重大な高リスク臨床因子を有する場合、あらゆるサイズの結節に対して生検を考慮すべきです。さらに、PETスキャンで発見された結節（「PET陽性」）は40～45％という高いがん率を示すため、1cmを超える場合は生検が推奨されます。

細胞診（生検）結果の理解

FNAから得られた細胞は細胞病理医によって分析され、標準化されたシステム（最も一般的にはBethesdaシステム）を用いて報告されます。このシステムは結果を6つのカテゴリーのいずれかに分類し、それぞれに特定の悪性腫瘍のリスクと推奨される次のステップが示されます：

1. 非診断的または不十分（癌リスク1-4%）： 診断に十分な細胞が得られなかった状態。生検の約15%で発生し、囊胞性結節や血液混入が原因となることが多い。通常は超音波ガイド下穿刺吸引細胞診（FNA）の再施行が行われます。
2. 良性（癌リスク0-3%）： 生検結果で最も頻度が高く（約70%）、膠様結節や甲状腺炎などが含まれます。直ちな追加検査や手術は不要ですが、経過観察として超音波検査を継続することが推奨されます。
3. 意義不明な濾胞性病変（FLUS）または意義不明な異型（AUS）（癌リスク5-15%）： 「中間所見」に分類され、細胞が異型を示すが良性または悪性と明確に判断できない状態。生検の10-15%を占め、治療方針の決定が困難なカテゴリーです。
4. 濾胞性腫瘍または濾胞性腫瘍疑い（FN/SFN）（癌リスク15-30%）： 別の中間所見カテゴリーで、細胞が濾胞性腫瘍の可能性を示唆します。良性（腺腫）か悪性（癌）かを確定する唯一の方法は、手術による結節全体と被膜の病理検査です。
5. 悪性疑い（癌リスク60-75%）： 細胞所見が強く癌を疑わせるが確定診断には至らない状態。ほぼ常に診断的手術が推奨されます。
6. 悪性（癌リスク97-99%）： 細胞所見が癌と確定診断される状態で、最も多いのは乳頭癌です。手術が必要となります。

新しい分子マーカー検査

中間所見（Bethesda分類カテゴリーIIIおよびIV）に対しては、手術と経過観察の選択を支援するため、新たな分子検査が開発されています。これらの検査はFNAで採取された細胞を用いて実施されます。

Afirma遺伝子発現分類器（GEC）： 167遺伝子のmRNAを解析する「除外診断」を目的とした検査。感度92%、陰性的中率93%と高く、「良性」判定の場合、93%の確率で真の良性と判断できます。しかし陽性的中率は低く（48-53%）、「疑い」判定の信頼性は低いです。GEC良性判定でも約5%の悪性リスクが残ります。

7遺伝子変異パネル： BRAF、RASなどの甲状腺癌関連遺伝子変異と転座を検出する「確定診断」を目的とした検査。特異度（86-100%）と陽性的中率（84-100%）が極めて高いです。本検査が陽性の場合、結節が癌である可能性が非常に高いです。

これらの検査は補助的であり、100%の精度で癌を確定または除外できるものではない点が重要です。検査性能は対象集団の癌罹患率によっても変動します。検査費用は高額であり、現行のガイドラインはルーチン使用を強く推奨も否定もしていません。この分野は急速に進歩しており、推奨事項も変更される可能性があります。

治療方針と選択肢

治療方針はTSH値、危険因子、結節サイズ、超音波所見、そして最も重要なFNA生検結果に基づき個別に決定されます。

機能亢進性（自律性）結節： 甲状腺機能亢進症を引き起こしている場合、放射性ヨウ素治療または手術が選択肢となります。軽度のTSH低下（潜在性甲状腺機能亢進症）のみの場合は、患者の年齢や心房細動・骨粗鬆症などの合併症リスクに応じて治療の要否を判断します。

良性結節： 良性と診断された患者の大多数は手術を必要としません。定期的な甲状腺超音波検査による経過観察プログラムに入ります。観察間隔は初期の超音波所見に依存します：

• 高疑い所見： 12ヶ月以内に超音波検査（必要に応じてFNAも）を再施行します。
• 低/中等度疑い所見： 12-24ヶ月後に超音波検査を再施行します。
• 極低疑い所見（海綿状など）： 24ヶ月以降に超音波検査を再施行します。

中間所見結節（FLUS/AUSおよびFN/SFN）： 治療方針の決定がより複雑となるカテゴリーです。選択肢包括：

• FNA再施行： 症例によっては確定診断が得られます。
• 分子検査： 前述の通り、癌リスクを推定し手術と経過観察の選択を支援します。
• 診断的手術： 甲状腺葉切除術または全摘術により結節全体を病理検査することで確定診断が得られます。

悪性疑いまたは悪性結節： これらの診断に対して手術が標準治療です。手術範囲（葉切除術対全摘術）は癌の種類とサイズ、患者年齢などの因子に依存します。

結論と要点

甲状腺結節は一般的な所見であり、大多数は良性です。現代の診断アプローチは超音波所見とFNA生検に基づくリスク層別化と治療方針決定に体系化されています。患者にとって最も重要なのは、適切な初期評価を受け、自身の生検結果を理解することです。

分子検査の登場は困難な「中間所見」の管理に新たな手段を提供しますが、まだ完全ではなく普遍的に推奨されているわけではありません。最終的な治療計画は、臨床情報、画像所見、細胞診所見のすべてを考慮し、患者と内分泌専門医が共有決定を行うべきです。

出典情報

原題： Thyroid nodule update on diagnosis and management
著者： Shrikant Tamhane and Hossein Gharib
掲載誌： Tamhane and Gharib, Clinical Diabetes and Endocrinology (2016) 2:17
注記： この患者向け記事は査読付き研究に基づき、教育目的で科学的コンテンツを包括的に翻訳したものです。