本稿では、4週間にわたり悪化する腹痛、悪心、嘔吐を呈した16歳女性の症例を報告する。最終的に胃から小腸にかけて巨大な毛髪塊（毛髪胃石）が確認された。複数回の救急受診と当初は異常を認めなかった画像検査にもかかわらず、内視鏡検査により確定診断に至り、外科的切除が必要となった。本症例は、抜毛症などの精神科的疾患が重篤な身体的合併症を引き起こし得ることを示すとともに、原因不明の消化器症状に対する包括的評価の重要性を浮き彫りにする。
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思春期の原因不明な腹痛：隠れた毛髪胃石の症例
目次
背景：本症例の意義
本症例は、一見原因不明の腹部症状が、時に医療チームの慎重な診断的アプローチを要する意外な原因に由来することを示しています。持続的な消化器症状を経験する患者では、身体的要因と心理的要因の両方を考慮することが診断において重要であることを示唆しています。
患者の経過は、行動パターンとして始まった状態が外科的介入を要する重篤な医学的問題へ進展し得ることを示しています。精神的健康と身体的健康のこの交わりは、患者と医師の双方が理解すべき重要な概念です。
症例提示：患者の経過
16歳女性が、4週間にわたり進行性に増悪する間欠的な腹痛を発症しました。当初は数日おきに生じていた疼痛発作が、1日2回、各回約2分間持続するまで増加しました。症状出現から2週間後、悪心が出現し3回嘔吐しました。
初回救急受診時、心拍数105回/分（頻脈）、腹部圧痛と筋性防御（疼痛を示す筋緊張）、白血球数14,900/μL（基準範囲：4,500-13,000）の上昇、ヘモグロビン11.3 g/dL（基準値：12.0-16.0）の低下を含む異常検査値を認めました。これらの所見にもかかわらず、初期の腹部超音波検査では異常を認めませんでした。
その後数週間、症状は増悪を続けました。疼痛のため定期的な登校が困難となり、最終入院1週間前には腹痛で睡眠から覚醒しました。マサチューセッツ総合病院入院当日には、疼痛発作が15分間持続し、5回嘔吐しました。
検査所見
最終診察時、心拍数84回/分、血圧113/78 mmHg、体格指数25.8でした。診察中に活発な嘔吐反射を示し、びまん性の腹部圧痛と筋性防御を認めましたが、反跳痛はありませんでした。
検査所見では以下の異常パターンを認めました：
- 白血球数：15,720/μL（上昇、基準値：4,500-13,000）
- ヘモグロビン：10.8 g/dL（低下、基準値：12.0-16.0）
- 血小板数：620,000/μL（上昇、基準値：150,000-450,000）
- 赤血球沈降速度：32 mm/時（上昇、基準値：0-19）
腹部CT検査では胃内容物を認めましたが、当初明らかな閉塞やその他の異常は指摘されませんでした。後日、放射線科医が胃内腔にビゾアー（異物塊）に合致するまだら状の陰影を同定しました。
鑑別診断：考えられる病態
医療チームは症状の原因として複数の可能性を考慮し、系統的に各病態を評価しました：
初期に考慮された一般的病態：
- 便秘：直腸診所見正常かつ腹部膨満なしのため可能性低い
- 機能性消化管障害：睡眠からの覚醒や進行性増悪のため可能性低い
- 胃炎：NSAID乱用やアルコールなど典型的危険因子なしのため可能性低い
- ウイルス後胃不全麻痺：先行するウイルス性疾患なしのため可能性低い
慎重に考慮された機械的要因：
- 腸回転異常伴う腸捻転：可能性あるが正常画像所見のため可能性低い
- 腸重積：可能性あるが2回の正常超音波所見のため可能性低い
- クローン病：急速な症状進行のため可能性低い
- 胃出口閉塞：症状パターンから最も可能性が高い
決定的な診断手がかりは、突発する激烈な疼痛に続く一時的な軽快をもたらす嘔吐というパターンであり、胃出口閉塞を示唆していました。
確定診断：毛髪胃石（ヘアボール）
内視鏡検査により確定診断が得られました：胃から十二指腸（小腸起始部）まで及ぶ巨大な毛髪胃石（ヘアボール）です。この状態は、毛髪塊が小腸にまで及ぶ場合、ラプンツェル症候群として知られています。
毛髪胃石は、摂取された毛髪が胃内に蓄積し、消化や蠕動運動（消化管の筋運動）に抵抗することで形成されます。毛髪は胃酸によって変性し、食物と結合して閉塞を引き起こすほど大きくなり得る絡み合った塊を形成します。
本患者は幼少期に異食症（非食品物品の摂取）の既往があり、この種の病態が疑われましたが、当初現在の抜毛行動については言及されませんでした。
臨床管理：治療アプローチ
毛髪胃石の治療オプションには、酵素消化、内視鏡的除去、または外科的介入が含まれます。小腸にまで及ぶ巨大な毛髪胃石の場合、通常外科的除去が必要となります。
本患者では探索的開腹術（外科的腹部切開）および胃瘻造設術（胃開口）による除去が必要でした。手術中、毛髪胃石が幽門（胃出口）を通じて十二指腸球部まで及んでいることが確認されました。全塊が胃瘻開口部から成功裡に除去されました。
外科的アプローチが選択された理由：
- 酵素消化は毛髪性ビゾアーに無効
- 内視鏡的除去はサイズと小腸への進展のため不可能
- 腹腔鏡手術は巨大ビゾアーに対して手術時間延長と感染リスクのためしばしば失敗
文献レビューによると、毛髪胃石患者の93%が開腹術を受けており、成功率99%ですが合併症率12%です。
精神医学的側面：根本原因の理解
長期的管理において最も重要な側面は、毛髪摂取につながる基礎精神疾患への対応です。毛髪食食症は、身体焦点反復行動障害である抜毛症（トリコチロマニア）に最も頻繁に随伴します。
抜毛症は世界人口の1-2%に影響し、反復的な毛髪引き抜きによる脱毛、行動停止の反復試み、臨床的に有意な苦痛または機能障害を特徴とします。基礎精神疾患の治療なしでは、胃石の再発が起こり得ます。
本患者は不安障害と鉄欠乏性貧血の既往、父親の抑うつと不安の家族歴を有していました。これらの要因が抜毛および摂食行動の発現に寄与した可能性があります。
患者への示唆
本症例は患者と家族にとって重要な教訓を提供します：
原因不明の消化器症状を有する患者へ：
- 悪心/嘔吐を伴う持続性腹痛は徹底的な検査を要する
- 初期検査正常でも複数回の救急受診は異常なしを意味しない
- 精神医学的既往を含む完全な病歴が診断に極めて重要
抜毛行動を有する患者へ：
- 毛髪摂取は重篤な医学的合併症を引き起こし得る
- 抜毛症の治療寻求は身体的・精神的健康に不可欠
- これらの行動について医師に正直に伝える－医学的状態であり隠す秘密ではない
愛する人を支える家族へ：
- 行動症状と身体症状はしばしば関連する
- 身体的・精神的健康の両方に対処する包括的ケアが最良の転帰をもたらす
- 再発予防には継続的な管理が必要
本症例は、小児科医、消化器内科医、外科医、精神科医を含む多職種ケアが、行動的要素を伴う複雑な医学的状態に対する最善のアプローチを提供することを示しています。
出典情報
原論文タイトル： Case 36-2024: A 16-Year-Old Girl with Abdominal Pain
著者： Garrett C. Zella, M.D., Ali Pourvaziri, M.D., M.P.H., Erica L. Greenberg, M.D., Maureen M. Leonard, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, November 21, 2024
DOI： 10.1056/NEJMcpc2402499
本患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院症例記録からの査読済み研究に基づいています。