21歳で既往歴のない男性が、4週間にわたる重度の疲労感、夜間発汗、ふらつきを訴え入院した。検査の結果、血液数値は危険なレベルまで低下し、細胞障害を示すマーカーが著しく上昇していた。詳細な血液検査と症状分析により、感染症、悪性腫瘍、自己免疫疾患の可能性を除外した後、根本原因が重度のビタミンB12欠乏症であると特定された。本症例は、栄養欠乏症が重篤な疾患に似た症状を呈しうることを示唆している。
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若年男性の原因不明の疾患：ビタミンB12欠乏症が重度の疲労と血液異常を引き起こした症例
目次
背景：医学的な謎
マサチューセッツ総合病院の本症例は、ビタミン欠乏症が時に重篤な疾患に似た深刻な症状を呈することがあることを示しています。患者の経過は、症状が重篤な疾患を示唆しているように見える場合でも、徹底的な診断評価の重要性を浮き彫りにしています。
ビタミンB12欠乏症は、米国では60歳未満の成人の約6%に影響を与えており、加齢とともに有病率が上昇します。一般的であるにもかかわらず、患者がより急性の医学的緊急事態を示唆する重篤な症状を呈する場合、見落とされる可能性があります。
症例提示：患者の経緯
21歳男性が夏季に、4週間かけて進行した懸念すべき症状で来院しました。それまで健康でしたが、1日続く悪心と嘔吐を経験し、その後持続的な疲労が現れました。
入院2週間前には、体位変換時のめまいや夜間発汗などの追加症状が出現。疲労は入院当日朝まで悪化し、臥位時でもめまいを感じたため救急科を受診しました。
患者は大工として働き、屋外活動は最小限でした。家族と同居し、猫2匹と犬1匹を飼育。常用薬はなく、喫煙・飲酒・薬物使用歴なし。関連する家族歴として母方祖母のリンパ腫のみでした。
初期検査と検査結果
初診病院では、心拍数121回/分（正常60-100）の頻脈と、貧血を示唆する眼瞼結膜蒼白を認めました。初期血液検査で3つの重大な異常が判明：
- 重度貧血： ヘモグロビン5.1 g/dL（正常14.0-18.0）
- 白血球減少： 1,900 cells/μL（正常4,800-10,800）
- 血小板減少： 125,000 platelets/μL（正常150,000-400,000）
最も注目すべきは、細胞損傷マーカーである乳酸脱水素酵素（LDH）が＞2,500 U/L（正常135-225）と極めて高値でした。輸血後、専門治療のためマサチューセッツ総合病院に転院。
転院時、心拍数89回/分と生命徴候は改善。肘・手指・足部に皮膚脱色素斑（後で重要所見となる）を認め、他覚所見は正常でした。
診断プロセス
医療チームは原因究明のため詳細な検査を実施。血液塗抹標本では以下を含む異常赤血球を認め：
- 大楕円赤血球（異常に大型の楕円形赤血球）
- 涙滴赤血球
- 分葉過多好中球（6つ以上の核分葉）
- 塩基性斑点赤血球（異常な青色斑点）
腹部超音波で脾腫軽度（15.8cm、身長・性別に対する正常＜14.1cm）。ライム病、HIV、COVID-19、EBウイルス、サイトメガロウイルス、パルボウイルスなど感染症検査は全て陰性でした。
鑑別診断：他の可能性があった疾患
医療チームは重篤な症状に対し複数の可能性を検討：
先天性疾患： GATA2欠損症やファンコニ貧血などの遺伝性疾患は、症状発症が急速（数週間 vs 数年）かつLDH極度高値のため可能性低し。
感染症： 各種ウイルス・細菌感染症を検査したが、これほど劇的なLDH上昇（約3000 U/L）と大球性貧血を併発するものは通常ない。
悪性腫瘍： 夜間発汗と家族歴から白血病やリンパ腫を慎重に考慮したが、血小板と網赤血球数が保たれており、骨髄が癌細胞で完全に置換されていないことを示唆。
自己免疫疾患： 狼瘡や血球貪食症候群などの可能性も検討したが、発熱や高フェリチン血症などの支持所見を欠いた。
溶血性貧血： 貧血の程度とLDH上昇に対して網赤血球反応が低すぎるため、自己赤血球破壊を来す疾患は否定。
診断アプローチでは「スケーリング機能」—各種検査値の相互关系的規模—を分析。極度の高LDH（細胞損傷マーカー）に対し、ビリルビン上昇が比較的軽度で網赤血球反応が低いパターンが、ビタミンB12欠乏症に特徴的でした。
最終診断と確定検査
医療チームは最終的に重度ビタミンB12欠乏症と診断。確定検査で以下を確認：
- ビタミンB12値： ＜150 pg/mL（重度欠乏、正常＞231 pg/mL）
- メチルマロン酸： 1.00 nmol/mL（高値、正常＜0.40）
- ホモシステイン： 21.5 μmol/L（高値、正常0-14.2）
- 葉酸値： 4.9 ng/mL（正常下限、充足＞4.7）
骨髄生検では正細胞性で左方移動した赤芽球過形成—赤血球が正常に成熟していない状態を示し、B12欠乏症に特徴的。
前述の皮膚脱色素斑は重要手掛かりとなり、白斑（自己免疫性皮膚脱色素）は悪性貧血（B12欠乏を来す自己免疫疾患）と関連します。
患者への臨床的意義
本症例はビタミンB12欠乏症に関する重要な臨床的知見を示します：
重度B12欠乏症は、従来の「枯渇には数年かかる」という教えに反し、比較的急速に発症する場合があります。血液学的症状と神経学的症状は独立して発生可能—本例では明らかな神経障害症状なく重篤な血液異常を呈しました。
検査値パターンが診断に極めて重要。極度の高LDH、軽度のビリルビン上昇、低網赤血球反応、大球性貧血の組み合わせは、専門家が認識できる特徴的パターンを形成します。
白斑などの皮膚所見は、B12吸収不良を来す関連自己免疫疾患の診断手掛かりとなり得ます。
本症例報告の限界
単一症例報告であるため、一患者の経験を代表するに過ぎません。重篤症状の急速発症は、大多数のB12欠乏症例では典型的ではない可能性があります。
本患者のB12欠乏の正確な原因は完全には確定されていませんが、白斑との関連から悪性貧血（自己免疫疾患）が疑われました。全ての患者にこれほど明確な関連所見があるわけではありません。
劇的な検査異常は、栄養欠乏症を考慮する前に重篤な疾患に対する過剰検査を招き、診断遅延の原因となる可能性があります。
患者への推奨事項
持続的疲労、めまい、夜間発汗を経験した場合：
- 医学的評価を受診—ストレスや睡眠不足と自己判断しない
- 基礎血液検査を依頼—血算（CBC）と、欠乏症が疑われる場合はビタミン値も
- 皮膚変化（脱色素など）を記録—医師と相談
- 症状が重篤でも栄養性原因を見落とさない—欠乏症は劇的な症状を来し得る
- 異常結果は症状改善後も追跡—基礎疾患の治療が必要
B12欠乏症と確定した患者には、通常B12注射または高用量経口補充療法を行い、定期的モニタリングで値の正常化と症状消失を確認します。
情報源
原題： Case 6-2024: A 21-Year-Old Man with Fatigue and Night Sweats
著者： Jonathan C.T. Carlson, M.D., Madeleine M. Sertic, M.B., B.Ch., Maria Y. Chen, M.D., Ph.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2024年2月22日; 390:747-56
DOI： 10.1056/NEJMcpc2309498
本患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院症例記録のピアレビュー研究に基づきます。