若年男性の原因不明の疾患：レプトスピラ症と多臓器不全の理解

目次

• はじめに：本症例の意義
• 患者の経過：症状とタイムライン
• 初期医学的所見
• 詳細な検査結果
• 画像検査
• 鑑別診断：考えられる疾患
• 確定診断：レプトスピラ症
• レプトスピラ症の診断方法
• 患者への臨床的意義
• 本症例の限界
• 患者への推奨事項
• 情報源

はじめに：本症例の意義

マサチューセッツ総合病院の本症例は、健康な若年者でも、一般的に認知度の低い感染症によって重篤な疾患を発症しうることを示しています。レプトスピラ症はニューイングランド地方ではまれですが、汚染された淡水環境への曝露によって発症することがあります。本症例は、海外渡航歴などの典型的なリスク因子がなくても、多臓器不全を呈する患者では非典型的な感染症を鑑別診断に含める重要性を強調しています。

患者の経過：症状とタイムライン

37歳、特記すべき既往歴のない男性が、9日間にわたり突如として重篤な症状を呈しました。初期症状は極度の疲労感、脱力感、ほぼ持続的な傾眠傾向でした。入院7日前には高熱（39.4℃）、頭痛、および腕、肩、膝、脚の激しい痛みとこわばりが現れました。

食欲不振と吐き気を訴えましたが、腹痛、嘔吐、下痢はありませんでした。入院5日前には発熱と頭痛は改善したものの、筋肉痛は悪化し、濃い黄色の尿に気づきました。入院3日前に救急クリニックを受診し、COVID-19、RSV（呼吸器 syncytial ウイルス）、インフルエンザの検査は陰性でした。

入院2日前、新たに皮膚と眼球の黄染（黄疸）が現れたため再び救急クリニックを受診し、救急科に紹介されました。パートナーも7日前に発熱、倦怠感、吐き気、下痢など同様の、しかし軽症の症状を発症し、4日後に回復していました。

初期医学的所見

救急科初診時の所見：

• 体温：36.8℃
• 低血圧：106/70 mmHg
• 頻脈：109回/分
• 呼吸数：18回/分（正常）
• 酸素飽和度：室内気で100%（正常）

懸念される検査所見：

• 白血球数高値：17,900/μL（基準範囲：4,500-11,000）
• 著明な血小板減少：34,000/μL（基準範囲：150,000-400,000）
• ヘモグロビン正常：15.7 g/dL（基準範囲：13.0-17.0）
• クレアチニン高値（腎不全示唆）：3.0 mg/dL（基準範囲：0.6-1.4）
• 総ビリルビン極めて高値（肝障害示唆）：15.9 mg/dL（基準範囲：0.0-1.2）
• 直接ビリルビン著明高値：＞10.0 mg/dL（基準範囲：0.0-0.5）

詳細な検査結果

患者の詳細な検査データでは多岐にわたる異常が認められました：

血液検査（入院2日前）：

• 白血球：17,900/μL（高値）
• 好中球：16,100/μL（高値）
• リンパ球：500/μL（低値）
• ヘモグロビン：15.7 g/dL（正常）
• 血小板：34,000/μL（著明低値）
• ナトリウム：129 mmol/L（低値）
• クレアチニン：3.0 mg/dL（高値、腎障害示唆）
• 尿素窒素：48 mg/dL（高値）
• 総ビリルビン：15.9 mg/dL（著明高値）
• 直接ビリルビン：＞10.0 mg/dL（著明高値）

血液検査（マサチューセッツ総合病院入院時）：

• 白血球：21,700/μL（さらに上昇）
• ヘモグロビン：10.2 g/dL（低値、15.7から低下）
• 血小板：67,000/μL（依然低値だが改善）
• ナトリウム：124 mmol/L（著明低値）
• クレアチニン：3.36 mg/dL（依然高値）
• 総ビリルビン：26.1 mg/dL（さらに上昇）
• 直接ビリルビン：26.1 mg/dL（極めて高値）

尿検査所見：

• ビリルビン強陽性
• 中等度潜血
• 高血糖（250 mg/dL）
• 微量ケトン体
• 蛋白尿（300 mg/dL）

画像検査

Ryan Chung医師による画像所見の確認：

胸部X線： 両肺に両側性、主に末梢優位の斑状陰影を認めました。

腹部超音波： 門脈域のエコー輝度亢進と「星空様」所見を認めましたが、胆管拡張や腎腫大はありませんでした。

胸部・腹部・骨盤部CT： 以下の懸念所見を認めました：

• 両肺に多発性の浸潤影とすりガラス陰影、樹芽状結節性陰影
• 少量の胸水
• 縦隔および肺門リンパ節腫大
• 肝病変、胆管拡張、肝脾腫は認めず

鑑別診断：考えられる疾患

William C. Hillmann医師はこの複雑な病態に対して以下の可能性を検討しました：

非感染性疾患：

• 悪性腫瘍（白血病またはリンパ腫）－血球パターンから可能性は低い
• ANCA関連血管炎－多臓器障害をきたしうる自己免疫疾患

感染性疾患：

ダニ媒介性疾患：

• ライム病－ニューイングランド地方で常見だが通常はこれほど重篤化しない
• アナプラズマ症－重篤な疾患、貧血、血小板減少をきたしうる
• バベシア症－マラリア類似、血小板減少と呼吸不全を伴う重篤な疾患をきたしうる
• ロッキー山紅斑熱－血小板減少と肝異常を伴う重篤な疾患をきたしうる

真菌感染症： ヒストプラズマ症やブラストミセス症など－風土病地域への渡航歴や危険因子がなければ可能性は低い。

ウイルス感染症： Epstein-Barrウイルス、サイトメガロウイルス、急性HIV感染－可能性はあるが高ビリルビン血症は非典型的。

特筆すべきは、肝障害の他の徴候を伴わない重度の抱合型高ビリルビン血症（著明な高直接ビリルビン）であり、これにより鑑別疾患が大幅に絞り込まれました。

確定診断：レプトスピラ症

Hillmann医師は最終的にレプトスピラ症、特に重症型のワイル病と診断しました。以下の所見が診断を支持します：

• 患者は毎日犬の散歩で森林と河川沿いを歩いていた
• 散歩中に複数の虫刺されを憶えていた
• パートナーが同様だが軽症の症状を発症していた
• 臨床像が黄疸型レプトスピラ症に合致：発熱、多臓器不全、急性腎不全、抱合型高ビリルビン血症
• 呼吸不全は肺出血または心筋炎に起因する可能性があり、いずれもレプトスピラ症の合併症

レプトスピラ症は人獣共通感染症（動物からヒトへ感染）で、熱帯地域で最も常見ですが、ニューイングランド地方のような温帯地域でも発生しえます。ヒトは感染哺乳動物（多くはネズミ）の尿への接触、または尿で汚染された淡水への曝露により感染します。

レプトスピラ症は通常、軽度で自然軽快する発熱をきたしますが、10-15%の症例では重症黄疸型レプトスピラ症（ワイル病）に進展し、以下を特徴とします：

• 発熱
• 進行性多臓器不全
• 急性腎不全
• 抱合型高ビリルビン血症（機序は完全には解明されていない）
• 合併症：結膜充血、肺出血、心筋炎

レプトスピラ症の診断方法

Robyn A. Stoddard医師によるレプトスピラ症の診断アプローチの説明：

レプトスピラはらせん状のグラム陰性菌で、様々な方法で検出可能です：

検査時期が重要：

• 症状発現第1週： 核酸増幅検査（NAAT）により全血を検査。IgM抗体は症状発現5-7日後に出現するため血清を検査。
• 第1週以降： NAATには尿が優先検体。回復期血清が利用可能なら急性期血清と比較検査。

検査方法：

• 顕微鏡的凝集試験（MAT）－ゴールドスタンダードだが広く利用可能ではない
• IgM抗体検出法－急性期で感度が高い
• ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査－細菌DNAを検出

本症例では肝生検を施行し、感染症に合致する炎症性変化を認めましたが、レプトスピラ症に特異的な所見はありませんでした。確定診断には特殊染色と追加検査が必要でした。

患者への臨床的意義

本症例には患者にとって重要な示唆が含まれます：

レプトスピラ症は予想外の地域でも発生しうる： 従来は熱帯疾患と考えられてきましたが、気候変動などの要因によりニューイングランド地方のような温帯地域にも生息域が拡大している可能性があります。

淡水活動には潜在的なリスクがある： 淡水への曝露を伴う活動（水泳、カヤック、河川近くの散歩など）は、水が動物の尿で汚染されている場合、レプトスピラ症曝露のリスクがあります。

ペット所有者は注意すべき： 犬はレプトスピラ症を保有し伝播しえます。犬用ワクチンが利用可能で、一部地域では一般的に接種されています。

早期認識が極めて重要： 本疾患は軽症症状から生命を脅かす多臓器不全へ急速に進展しえます。ドキシサイクリンなどの適切な抗菌薬による早期治療が重要です。

本症例の限界

本単一症例報告には以下の限界があります：

• 一人の患者の経験を記載しており、全てのレプトスピラ症例を代表するとは限らない
• 診断は困難であり、複数の特殊検査を要した
• 既知のアウトブレイクや明らかな曝露歴がなく、感染源は推定の域を出ない
• 症例は大規模な学術医療センターで発生し、広範な資源を要したが、これはどこでも利用可能ではない

患者への推奨事項

本症例に基づき、患者は以下を心がけるべきです：

1. 淡水活動時の潜在リスクを認識する：特に細菌の侵入経路となりうる切り傷や擦り傷がある場合には注意が必要です
2. 速やかな受診を心がける：淡水環境への曝露後、発熱・筋肉痛・黄疸が生じた場合は直ちに医療機関を受診してください
3. 医師への情報提供を徹底する：淡水活動・虫刺され・病気のペットとの接触を含む環境曝露歴は全て医師に伝えてください
4. ペットのワクチン接種を検討する：レプトスピラ症発生地域在住者または訪問者は、ペットへのワクチン接種を推奨します
5. 衛生管理を徹底する：動物尿で汚染されている可能性のある動物や土壌を扱った後は、十分な衛生管理を実施してください

出典情報

原題： Case 31-2024: A 37-Year-Old Man with Fever, Myalgia, Jaundice, and Respiratory Failure

著者： William C. Hillmann, MD; Ryan Chung, MD; Amir M. Mohareb, MD; Miranda E. Machacek, MD, PhD; Robyn A. Stoddard, DVM, PhD

掲載誌： The New England Journal of Medicine, October 10, 2024; 391:1343-1354

DOI： 10.1056/NEJMcpc2402493

本患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院症例記録に基づく査読済み研究を一般向けに解説したものです