本症例は、32歳女性が突発的な側腹部痛、発熱、呼吸困難を呈し、抗リン脂質A2受容体関連膜性腎症と診断された経緯を報告する。本例は、この自己免疫性腎疾患が、既往歴のない若年成人においても、高度な蛋白尿、危険な低蛋白血症、さらに腎静脈および肺における生命を脅かす血栓症を引き起こしうることを示している。診断は抗PLA2R抗体の特異的血液検査により確定され、緊急腎生検の必要性が回避された。
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若年女性の腎疾患と血栓症の経過：膜性腎症の理解
目次
症例提示：患者の経過
32歳女性が、激しい左側腹部痛、発熱、低酸素血症を主訴に来院しました。症状は2週間前から断続的な左側腹部痛として始まり、入院2日前から持続的かつ悪化し、吐き気を伴うようになりました。前日には複数回の嘔吐がみられました。
入院当日の朝には乾いた咳と発熱感が現れ（体温は未測定）、最初に受診した救急クリニックでは体温38.1℃、心拍数113回/分、室内気での酸素飽和度95%でした。左腸骨窩に圧痛がありましたが、腎部叩打痛は認められませんでした。
症状と初期所見
初期検査で複数の異常が確認されました。白血球数は19,000/μL（基準範囲：3,800-10,800）と著明に上昇し、重篤な免疫反応または感染が疑われました。血清アルブミンは2.8 g/dL（基準値：3.3-5.5 g/dL）と低く、蛋白喪失が示唆されました。
尿検査では潜血3+、蛋白3+（いずれも通常は陰性）を認めました。救急クリニックで酸素飽和度が89%に低下し、3L/分の経鼻カニューレによる酸素投与で94%を維持する必要がありました。これらの所見から、病院救急部への転院が決定されました。
身体所見
救急部到着時には病状がさらに悪化していました。体温39.6℃、血圧102/58 mmHg、心拍数122回/分、呼吸数28回/分に達し、酸素投与を継続する必要がありました。
身体所見では苦悶様の表情がみられ、両肺に吸気時・呼気時の断続性副雑音を認めました。左下腹部に圧痛がありましたが、四肢の浮腫、口腔内潰瘍、脱毛、皮疹はなく、これにより一部の自己免疫疾患の可能性が除外されました。
検査結果
詳細な検査により決定的な診断情報が得られました。白血球数は16,020/μL（好中球14,210/μL優位）と持続的に上昇。尿検査では潜血3+、蛋白3+が持続し、高倍率視野あたり赤血球100個以上（基準値：0-2）、白血球10-20個（基準値：10未満）を認めました。
尿中蛋白/クレアチニン比は3.5（基準値：0.15未満）と劇的に上昇し、1日あたり約3.5gの蛋白喪失（ネフローゼ症候群の定義的特徴）を示しました。その他の重要な所見：
- C反応性蛋白（炎症マーカー）：199.9 mg/L（基準値：0-8.0）
- 赤血球沈降速度（炎症マーカー）：40 mm/時（基準値：0-19）
- 乳酸脱水素酵素：278 U/L（基準値：110-210）
- 乳酸：2.2 mmol/L（基準値：0.5-2.0）
- グリコヘモグロビン（A1c）：6.2%（基準値：4.3-5.6%）
腎機能検査ではクレアチニン0.93 mg/dL（基準範囲内）でしたが、ベースライン値がないため急性腎障害の可能性は完全には否定できませんでした。
画像所見
画像検査により症状を説明する決定的な所見が得られました。胸部X線では肺底部に斑状陰影と左少量胸水を認めました。造影胸部CT（コンピュータ断層撮影）では：
- 右下葉肺動脈の部分的な充盈欠損（肺塞栓症を示唆）
- 気管支壁肥厚と多発性浸潤影（すりガラス様陰影を伴う）
- 左少量・右微量の胸水
- 小葉間中隔肥厚領域とすりガラス様陰影
腹部・骨盤部CTではさらに重要な所見：
- 左腎静脈のほぼ完全閉塞（閉塞性血栓）
- 右腎静脈の部分閉塞（非閉塞性血栓）
- 早期不均一な腎造影効果と腎周囲線状陰影
- 胸部・腹部・骨盤部に悪性腫瘍の証拠なし
これらの画像所見は、側腹部痛（腎静脈血栓症）と呼吸困難（肺塞栓症と肺異常）を説明するものでした。
鑑別診断
医療チームは腎・肺所見の組み合わせを説明しうる複数の病態を検討しました。初期には肺腎症候群（肺出血と腎炎症を併発、通常は自己免疫疾患が原因）が懸念され、以下の可能性が挙げられました：
- ANCA関連血管炎（小型血管の自己免疫性炎症）
- 抗糸球体基底膜抗体病（グッドパスチャー症候群）
- 全身性エリテマトーデス（SLE）の腎障害
- 抗リン脂質抗体症候群（異常凝固障害）
- クリオグロブリン血症性血管炎（低温で凝集する異常蛋白）
しかし、特定の所見が欠如していたためこれらの可能性は低いと判断されました。チームはネフローゼ症候群（高度蛋白尿＞3.5g/日、低アルブミン血症、浮腫が特徴）に焦点を当て、腎静脈血栓症の存在から膜性腎症（腎疾患中最も血栓症合併率が高い）を強く疑いました。
その他のネフローゼ症候群の原因も考慮されましたが、可能性は低いと判断されました：
- 微小変化群と巣状分節性糸球体硬化症：通常は著明な浮腫を伴い、血栓症合併は稀
- 糖尿病性腎症：A1c 6.2%から可能性低い
- ループス腎炎：関節痛、皮疹、その他自己免疫症状の既往なし
- 感染症・悪性腫瘍・薬剤による二次性原因：既往に証拠なし
診断的検査
診断チームはネフローゼ症候群の原因特定のため、特異的血液検査を実施しました。原発性膜性腎症に関連する抗PLA2R（ホスホリパーゼA2受容体）抗体を検査するため、2種類の測定法を採用：
- 間接蛍光抗体法：蛍光標識でPLA2R受容体結合抗体を検出。陽性。
- ELISA（酵素免疫測定法）：定量値400.3 RU/mL（基準値：＜14 RU/mL）。
両検査の陽性結果と臨床像から、ホスホリパーゼA2受容体関連膜性腎症の診断が確定しました。この血清学的検査は本疾患に対し99%の特異度を有します（陽性例のほぼ全例が真の患者）。
治療管理
膜性腎症の治療方針は複数の因子に依存します。腎機能が保たれている場合、免疫抑制治療なしで約30%が自然寛解するため、6ヶ月の経過観察が推奨されます。しかし本例では以下の高危険因子により即時の介入が必要でした：
- 高度低アルブミン血症（血清アルブミン＜2.5 g/dL）
- 多発性血栓塞栓症（腎静脈血栓症と肺塞栓症）
- 高値の抗PLA2R抗体（400.3 RU/mL）
治療は典型的には免疫抑制療法を含みます。歴史的ゴールドスタンダードは変法Ponticelli regimen（ステロイドとアルキル化剤（シクロホスファミド等）を6ヶ月間交互投与）です。新しいアプローチでは抗PLA2R抗体値の推移を考慮し（自然減少なら免疫抑制延期、上昇なら治療適応）、個別化が図られます。
加えて、血栓塞栓症合併症に対し抗凝固薬による即時治療が必要でした。
患者への臨床的意義
本症例は類似症状を呈する患者にとって重要な示唆を提供します。第一に、側腹部痛に発熱と呼吸困難（特に低酸素血症を伴う場合）は決して軽視すべきではありません。高度蛋白尿と血栓症（特に腎静脈等の異所性）の組み合わせは膜性腎症を強く疑う所見です。
患者は膜性腎症が自己免疫疾患（自身の腎細胞、特に糸球体上皮細胞（ポドサイト）のPLA2R受容体を攻撃）であることを理解すべきです。この攻撃により濾過障壁に漏出が生じ、大量の蛋白が尿中へ喪失されます。
血栓症リスクが特に高いのは、蛋白喪失により自然抗凝固因子が減少する一方、肝臓が凝固因子産生を代償的に増加させるためです。リスクは血清アルブミンが2.5 g/dL以下（本例のように）で最高となります。
本症例の限界
本症例は貴重な知見を提供しますが、幾つかの限界があります。単一症例報告であるため、膜性腎症患者全体の一般的パターンや治療反応を確立できません。患者の家族歴（18歳で死亡した末期腎不全の姉）は遺伝的因子を示唆しますが、完全には検討されませんでした。
腎生検がないため他の併存腎疾患を完全には否定できません（ただし特異度の高い抗PLA2R抗体検査により可能性は低い）。長期経過や治療反応、最終転帰に関する情報も含まれていません。
患者への推奨事項
本症例に基づき、患者は以下の推奨事項を考慮すべきです：
- 持続する側腹部痛に発熱、呼吸困難、または酸素飽和度低下を伴う場合は、直ちに医療機関を受診してください
- 原因不明の浮腫、特に側腹部痛や呼吸器症状を伴う場合は、詳細な尿検査を依頼してください
- ネフローゼ症候群と診断された場合、非侵襲的な診断が可能な抗PLA2R抗体の特異的検査について相談してください（初出時は「抗ホスホリパーゼA2受容体抗体」と表記し、以降は略称と交互に使用）
- 低アルブミン血症（2.5 g/dL未満）を伴うネフローゼ症候群の場合、腎臓専門医と血栓症予防について相談してください
- 膜性腎症と診断された場合、腎機能進行と血栓合併症の二重リスクがあるため、腎臓内科と血液内科の両専門医による定期的な経過観察を維持してください
患者様は、自己免疫性腎疾患に対する新たな治療法が常に登場していることを認識し、最適な治療のためには専門腎臓内科医への相談が不可欠であることも理解すべきです。
出典情報
原題： Case 10-2025: A 32-Year-Old Woman with Flank Pain, Fever, and Hypoxemia
著者： Anushya Jeyabalan, MD; Cynthia L. Czawlytko, MD; Laurence H. Beck, Jr., MD, PhD; Claire Trivin-Avillach, MD; Dennis C. Sgroi, MD; Eric S. Rosenberg, MD
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2025年4月10日号; 392:1428-1437
DOI： 10.1056/NEJMcpc2412517
この患者向け記事は、マサチューセッツ総合病症例記録の査読付き研究に基づいています。