原因不明の背部痛、下肢硬直、転倒を経験した若年女性の経過

目次

• 背景：患者の経緯
• 症状の経過と病歴
• 診断検査と画像所見
• 身体所見
• 鑑別診断：可能性のある病態
• 確定診断に至るまで
• 診断確定プロセス
• 治療アプローチ
• 患者にとっての意味
• 限界と考慮事項
• 患者への推奨事項
• 情報源

背景：患者の経緯

30歳女性が、マサチューセッツ総合病院神経内科クリニックを、生活の質を著しく損なう3年間の背部痛と下肢硬直の経過で受診した。本症例は、複雑な神経疾患が診断困難であり、長期にわたる複数科専門医の評価を要することが多いことを示している。

既往に健康であったこの女性は27歳で症状を発症し、最終的に稀な自己免疫疾患の診断に至った。その経過は、症状が典型的なパターンに従わない場合や従来の治療に反応しない場合に、持続的な医学的検討の重要性を浮き彫りにしている。

症状の経過と病歴

患者の症状は、現在の評価の3年前に、座位から立ち上がろうとした際に背部と大腿上部の硬直が突然出現したことで始まった。同時に、膝屈曲や階段昇降で増悪する腰痛も経験した。

その後数ヶ月間、症状は著しく変動した。時には正常に歩行でき、ランニング運動も可能であったが、別の時期には膝が「ロックした」ように感じられ歩行不能となった。症状発現2ヶ月後には、下肢の緊張により転倒を防げない特異な転倒を経験し、右腕を骨折した。

病歴には以下の自己免疫疾患が含まれていた：

• 白斑（皮膚色素脱失を来す病態）
• 湿疹（炎症性皮膚疾患）
• 円形脱毛症（自己免疫性脱毛症）
• 寛解中のバセドウ病（自己免疫性甲状腺疾患）
• 7年前に診断された特発性血小板減少性紫斑病（血小板減少症）

来院の2年半前、リウマチ科評価では左膝の受動屈曲制限を認めたが、その他の検査は正常で、股関節および膝関節単純X線写真に異常所見はなかった。来院の1年半前、スポーツ医学評価後に膝蓋大腿疼痛症候群（膝蓋骨周囲の疼痛）と診断され、理学療法で改善したが、下肢硬直は持続した。

来院の3ヶ月前、下肢硬直（右下肢で顕著）の増強、不安定性、転倒懸念を自覚した。コーヒーテーブルに脚をぶつけた際、両下肢が硬直し転倒、意識消失なく顔面を床に打撲した。

診断検査と画像所見

患者は診断過程で複数の画像検査を受けた。造影剤非使用の腰椎磁気共鳴画像（MRI）では以下を認めた：

• 正常な傍脊柱軟部組織
• 正常腰椎前弯の強調
• 保持された椎体高
• T2強調像でL4-L5椎間板腔の正常信号強度消失（軽度変性と一致）
• 重度の運動アーチファクトにより脊髄・神経根の評価が制限
• 高度の脊柱管または椎間孔狭窄の所見なし

続いて施行された造影剤使用の胸腰椎MRIでは：

• 特異的な脊髄異常なし
• 胸腰椎の軽度変性変化
• 中等度以上の脊柱管または神経椎間孔狭窄なし
• 異常な造影効果なし
• 下部腰椎での後方傍脊柱筋群の萎縮の可能性
• 正常腰椎前弯の強調

血液検査では：

• 正常電解質および腎機能
• クレアチンキナーゼ値：33 U/L（基準範囲：26-192）
• C反応性蛋白値：1 mg/L（基準範囲：0-10）
• 赤血球沈降速度：2 mm/時間（基準範囲：0-20）

身体所見

神経内科クリニックでの診察時、患者は不安様であったが急性苦痛は認めなかった。バイタルサインは：

• 体温：36.6°C
• 血圧：141/91 mm Hg
• 脈拍：100/分
• 呼吸数：16/分
• 室内気酸素飽和度：98%
• 体格指数：21.7

神経学的所見では：

• 上肢・下肢の正常筋力
• 下肢の軽度筋緊張亢進
• 線維束攣縮（筋攣縮）なし
• 深部腱反射：上肢2+、下肢3+
• 足関節での非持続性クローヌス（律動的筋収縮）
• 誇張された驚愕反応
• 正常知覚
• 歩行時の膝屈曲制限と開脚歩行

鑑別診断：可能性のある病態

医療チームは、発作性筋硬直を来しうる複数の神経疾患を検討した。末梢神経系と中枢神経系の両方の障害から系統的に可能性を評価した。

末梢神経系疾患：

• 筋強直性疾患：先天性筋強直症や先天性パラミオトニアなどの病態は、収縮後の弛緩遅延により筋硬直を来す。しかし、これらは通常小児期に発症し、本患者では認められない特異的パターンを呈する。
• 末梢神経過興奮性症候群：有痛性筋痙攣症候群などは筋硬直を来すが、本患者には認められなかった可視的筋攣縮（線維束攣縮またはミオキミア）を伴う。

中枢神経系疾患：

• 痙性：上位運動ニューロン障害による筋緊張亢進だが、重症度は通常検査間で一貫しており、本患者の変動する症状とは異なる。
• 固縮：パーキンソン病で認められる持続的筋緊張亢進だが、患者は振戦や無動などの他のパーキンソン症状を欠いていた。
• ジストニア：持続的筋収縮による異常姿勢を来すが、症状は通常定型性があり感覚トリックで軽快するため、本症例には適合しない。
• 発作性ジスキネジア：発作性不随意運動だが、通常小児期に発症し、1日複数回の極めて短い発作（1分未満）を呈する。
• 過驚愕症：誇張された驚愕反応に続く硬直だが、遺伝性形式は乳児期に発症する。

確定診断に至るまで

医療チームは、硬直人症候群が患者の症状を最もよく説明すると判断した。この稀な自己免疫性神経疾患は以下を特徴とする：

• 筋硬直と疼痛性痙攣
• 転倒を伴う歩行障害
• 誇張された驚愕反応
• 運動ニューロンのGABA介在性抑制障害

以下の特徴が特に本診断を示唆した：

• 症状が傍脊柱筋・腹筋で始まり、近位下肢に進展
• 突然の動作、身体的接触、情動動揺、驚愕反応で誘発される硬直
• 診察で観察された誇張された驚愕反応
• 複数の自己免疫疾患の病歴（硬直人症候群患者の50％以上に存在）
• ベンゾジアゼピン系薬物治療による劇的改善（ロラゼパムで一時的に歩行が正常化）
• 深部腱反射亢進（症例の70％に存在）
• 画像所見で認められた腰椎過前弯（異常脊柱彎曲）

硬直人症候群の発症中央年齢は35-40歳であり、本患者の症状は27歳で始まった。広範な自己免疫病歴（白斑、湿疹、円形脱毛症、バセドウ病、特発性血小板減少性紫斑病）は、自己免疫性神経疾患の疑いを著しく高めた。

診断確定プロセス

診断を確定するため、医療チームはグルタミン酸脱炭酸酵素65（GAD65）自己抗体の検査を実施した。これは古典的硬直人症候群患者の60-90％で検出される。患者血清はラジオイムノアッセイで検査された。

結果はGAD65自己抗体値が169 nmol/Lを示した。検査機関では神経自己免疫疾患を示唆するカットオフ値として20 nmol/Lを使用している。患者の169 nmol/Lという値は、同一検査機関で検査されたGAD65自己抗体関連硬直人症候群患者の典型的範囲内である。

GAD65自己抗体は1型糖尿病、自己免疫性甲状腺炎、悪性貧血患者でも検出され得るが、通常は神経自己免疫疾患で認められるよりも低力価である点に留意が必要である。医療チームは、正常なグリコヘモグロビン値（1型糖尿病の除外）を含む追加検査によりこれらの病態を除外した。

治療アプローチ

医療チームは、GAD65自己抗体検査が陰性であった場合、硬直人症候群に関連する他の自己抗体の検査を検討したであろうと議論した。これには以下が含まれる：

• グリシン受容体自己抗体
• アンフィフィシン自己抗体
• ジペプチジルペプチダーゼ様蛋白6自己抗体

筋電図検査も施行され得たであろう。これは硬直人症候群に特徴的な、傍脊柱筋の持続性運動単位活動または拮抗筋対の同時収縮を評価するためである。

管理の重要な側面は、傍腫瘍性症候群（癌関連神経障害）の除外を含んだ。古典的硬直人症候群の表現型では比較的稀であるが、高力価のGAD65自己抗体値は以下と関連している：

• 乳癌
• リンパ腫
• 胸腺腫

患者は、これらの関連悪性腫瘍を除外するため、陽電子放出断層撮影およびコンピュータ断層撮影スキャンを含む適切な癌スクリーニングを要する可能性が高い。

患者にとっての意味

本症例は、原因不明の神経症状を経験する患者にとって重要な点をいくつか示している：

第一に、硬直人症候群の診断は、症状がより一般的な病態と誤認され得るため、往々にして遅延する。診断までの平均期間は通常数年であり、本患者のように正しい診断を受けるまで3年間症状を経験する場合がある。

第二に、症状の変動性とベンゾジアゼピン系薬剤への反応は、時に精神疾患への誤った帰属を招くことがあります。硬直人症候群の多くの患者は、不安、抑うつ、または広場恐怖を併存しており、ベンゾジアゼピン系薬剤による症状緩和が、症状が神経学的というよりも主に心理学的であるという誤った印象を与える可能性があります。

第三に、硬直人症候群は機能性神経障害と頻繁に混同されます。しかし、主要な鑑別点には以下が含まれます：

• 誇張された驚愕反応
• 説明のつかない傷害を伴う転倒
• 関連する全身性自己免疫
• 反射亢進（過剰な反射）

これらの特徴は全て本症例に認められ、正確な診断の手がかりとなりました。

限界と考察

本症例は貴重な知見を提供しますが、いくつかの限界を考慮すべきです。診断はGAD65自己抗体検査の結果に大きく依存しており、検査方法（放射性免疫測定法 vs. ELISA vs. 組織間接蛍光抗体法）によって値が大きく異なる可能性があります。

患者のベンゾジアゼピン系薬剤への劇的な反応は重要な診断の手がかりでしたが、ベンゾジアゼピン反応性は他の病態、一部の機能性神経障害を含めても生じ得ます。確信を持った診断には、複数の支持所見の組み合わせが必要でした。

さらに、患者には広範な自己免疫疾患の既往がありましたが、硬直人症候群の全ての患者が如此明確な自己免疫的背景を持つわけではありません。他の自己免疫疾患の不在は診断を否定するものではありません。

患者への推奨事項

同様の症状を経験している患者に対して、本症例は以下の重要な推奨事項を示唆します：

1. 答えを求め続ける 初期治療で症状が改善しない場合や典型的なパターンに合致しない場合
2. 詳細な記録を保持する 症状のパターン、誘因、薬剤への反応について
3. 自己免疫性の原因を考慮する 神経学的症状に対して、特に自己免疫疾患の個人歴または家族歴がある場合
4. 専門医評価を依頼する 運動障害または自己免疫性神経疾患に経験のある神経内科医による
5. 適切な検査を相談する 症状が硬直人症候群を示唆する場合、自己免疫性神経疾患の検査について

硬直人症候群と診断された患者に対する治療は、通常以下を含みます：

• ベンゾジアゼピン系薬剤（ジアゼパムが最も一般的に使用される）
• その他のGABAを増強する薬剤
• 場合により免疫療法（静注免疫グロブリン、ステロイド、或其他の免疫調整剤）
• 安全性と転倒予防に焦点を当てた理学療法

出典情報

原題： Case 14-2024: A 30-Year-Old Woman with Back Pain, Leg Stiffness, and Falls

著者： Christopher T. Doughty, M.D., Pamela W. Schaefer, M.D., Kate Brizzi, M.D., and Jenny J. Linnoila, M.D., Ph.D.

掲載誌： The New England Journal of Medicine, May 9, 2024;390:1712-9

DOI： 10.1056/NEJMcpc2312733

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineの査読付き研究に基づいています。元の医学情報を全て保持しつつ、患者と介護者にとって理解しやすい形で提供しています。