高血圧治療の権威であるEhud Grossman医師（医学博士）が、高血圧治療の主要な論点を解説します。最適な血圧目標値と第一選択薬について詳しく述べ、従来のβ遮断薬から現代的なACE阻害薬とカルシウム拮抗薬の併用療法への移行について議論を展開。インダパミドなどの特定の利尿薬が治療目標達成に果たす役割を強調し、本インタビューでは高齢患者の高血圧治療戦略についても言及します。
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高血圧治療の最新戦略と薬剤選択
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至適血圧目標値
高血圧治療の議論は、至適血圧目標値を中心に展開されています。Ehud Grossman医学博士は、130/80 mmHgと140/90 mmHgのどちらを目標とするかという議論が重要な臨床課題であると指摘しています。この目標値の決定は、世界中の数百万人の患者における治療強度と薬剤選択に大きな影響を与えます。
高血圧診断の正確な閾値の定義も、依然として議論の対象となっています。これらの目標値に関する論争は、医師が治療を開始するタイミングや、血圧コントロールをどの程度積極的に行うかに影響します。
第一選択高血圧治療薬
第一選択薬の選択には、異なる薬剤クラス間での比較が含まれます。Ehud Grossman医学博士は、現代の治療が従来のβ遮断薬を一次治療として用いない方向に移行したと説明しています。現在のガイドラインでは、心血管保護プロファイルに優れた新しい薬剤クラスが推奨されています。
アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）が、初期治療戦略において重要な位置を占めています。カルシウム拮抗薬も、Grossman博士が議論した最新のエビデンスに基づき、優先される第一選択肢として浮上しています。
併用療法アプローチ
併用療法は、大多数の患者における効果的な高血圧治療に不可欠です。Ehud Grossman医学博士は、ACE阻害薬またはARBとカルシウム拮抗薬の併用が最適なアプローチであると強調しています。この二剤併用療法は、優れた血圧コントロールと臓器保護効果をもたらします。
固定用量配合剤は、服薬アドヒアランスを改善し、治療レジメンを簡素化します。Anton Titov医学博士とGrossman博士は、これらの配合剤が単剤療法よりも効率的に目標血圧達成を支援する方法について議論しています。
β遮断薬の高血圧における役割
Ehud Grossman医学博士によれば、β遮断薬は現代の高血圧治療において限定的な役割しか持ちません。これらの薬剤は、新しい薬剤クラスと比較して心血管保護効果が劣ります。Ehud Grossman医学博士は、β遮断薬が特に高齢の高血圧患者では効果が低いと説明しています。
現在のガイドラインでは、β遮断薬は心筋梗塞後治療などの特定の臨床適応に限定されています。Ehud Grossman医学博士は、これらの薬剤が典型的な高血圧症例では利益が減少し、より多くの潜在的な副作用を伴うことに言及しています。
利尿薬選択戦略
利尿薬の選択には、特定の薬剤特性とエビデンスの慎重な検討が必要です。Ehud Grossman医学博士は、高血圧治療におけるインドパミドの従来のヒドロクロロチアジドに対する優位性について議論しています。臨床研究では、作用機序が類似しているにもかかわらず、インドパミドがより優れた心血管転帰をもたらすことが示されています。
Grossman博士は、ACE阻害薬とカルシウム拮抗薬の併用に追加する第三選択薬剤としてインドパミドを好んで使用します。このアプローチは、複数の高血圧研究で実証されたインドパミドの確立された有益な効果を活用します。
高齢者高血圧治療
高齢者高血圧治療には、薬剤の忍容性と有効性に対する特別な配慮が必要です。Ehud Grossman医学博士は、利益の減少と副作用の増加により、高齢患者でのβ遮断薬の使用を避けるよう推奨しています。高齢患者に対する最適なレジメンには、利尿薬、ACE阻害薬、カルシウム拮抗薬が含まれます。
Anton Titov医学博士は、加齢に伴う生理的変化に対応するために治療戦略を適応させる方法を探求しています。Ehud Grossman医学博士は、臨床エビデンスに基づき、インドパミドが高齢者集団における高血圧治療に特に有益であることを強調しています。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 高血圧治療は、既に議論したように、高血圧療法に関する複雑な判断を必要とします。それでもなお、高血圧治療にはいくつかの論点と特有のニュアンスが存在します。
高血圧治療における論点について議論していただけますか？主な論点は、特に高齢者における高血圧治療の血圧目標値が何であるべきかということです。
どの薬剤を高血圧治療の第一選択薬とするべきか？二次性高血圧の原因について患者をどの程度詳細に評価すべきか？高血圧において遺伝カウンセリングが必要かどうか、などです。
論点は存在しますが、今日ではそれほど議論の余地はありません。依然として至適血圧目標値に関する論点があります——130/80と140/90のどちらであるべきか？いつ患者を高血圧と定義するか？β遮断薬を使用すべきか否か？
ACE阻害薬で開始すべきか否か？高血圧治療に関する論点は多くはありませんが、いくつか存在します。
高血圧の薬物療法に移ると、高血圧治療はかなり複雑です。しばしば薬剤の併用が必要となります。
高血圧の「旧来の薬剤」という広範な概念があり、また「新しい薬剤」も併用で使用されます。文献にはいくつかのレビューがあり、あなたも共著者の一人として、新しい高血圧薬剤の併用と旧来の高血圧薬剤の併用の相対的な利点と欠点について議論するレビューを執筆されています。
Ehud Grossman医学博士: はい、残念ながら過去5～6年間、高血圧治療の新薬は登場していません。現在の「新しい薬剤」も、高血圧治療では「旧来の薬剤」となっています。
過去には、β遮断薬と利尿薬をより多く使用していました。これらが高血圧治療の基本的な基盤でした。その後、ACE阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、そしてカルシウム拮抗薬が登場しました。
現在では、ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬とカルシウム拮抗薬の併用が、目標血圧達成に最適な併用療法であることが分かっています。これはまた、臓器障害や心筋梗塞、脳卒中などのイベント予防にも寄与します。
Ehud Grossman医学博士: そして第三の薬剤として、高血圧治療薬の併用に追加する利尿薬があります。β遮断薬は過去において高血圧治療の主力薬剤の一つでした。
β遮断薬は現在ではあまり一般的ではありません。現在では、β遮断薬が心血管系を保護する効果が低いことが分かっています。正確な理由は不明ですが、これが事実です。
β遮断薬は、特に高齢者では効果が低い。そのため、β遮断薬は特定の症例や適応がある場合——例えば心筋梗塞後や頻脈性不整脈——に限定して使用します。
もちろん、高齢者ではβ遮断薬はより多くの潜在的な副作用をもたらします。はい、より多くの副作用とより少ない利益です。
したがって高齢者では、確実に利尿薬、ACE阻害薬、カルシウム拮抗薬を選択します。
Ehud Grossman医学博士: 利尿薬の中にも、インドパミドのような比較的新しい薬剤があります。はい、驚くべきことに、利尿薬を用いた肯定的な研究のほとんどはクロルタリドンで実施されました。
しかし現在の診療では、主にヒドロクロロチアジドが使用されています。ヒドロクロロチアジドを用いたいくつかの研究は失敗しており、これはヒドロクロロチアジドがカルシウム拮抗薬よりも有益性が低かったことを意味します。
Ehud Grossman医学博士: イスラエルには別の薬剤であるインドパミドがあり、特に高齢者におけるインドパミドの有益性に関するデータがあります。したがって現在私は、高血圧治療にACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬とカルシウム拮抗薬の固定用量配合剤を使用することを好みます。
この併用療法で患者が血圧目標に達しない場合、利尿薬を追加します。利尿薬は固定用量配合剤の一部ではないため、現在ではインドパミドを使用します。なぜならインドパミドはいくつかの研究で高血圧に対して非常に良い効果を示しているからです。
そしてインドパミドがヒドロクロロチアジドと非常に類似しているにもかかわらず、インドパミドの方がはるかに優れています。
Ehud Grossman医学博士: ACE阻害薬とインドパミドの固定用量配合剤も存在します。はい、しかしイスラエルでは入手できません。
ACE阻害薬とインドパミドの配合剤を使用し、それに加えてカルシウム拮抗薬を使用するか、あるいはACE阻害薬とカルシウム拮抗薬の選択肢があり、それに利尿薬であるインドパミドを追加するかの選択肢があります。