乳がん予防・治療の権威、ジャック・キュージック医学博士（MD, PhD）が、DCIS（非浸潤性乳管がん）の治療選択における複雑な意思決定について解説します。効果的な治療と過剰治療の重大なリスクとのバランスをいかに取るかという課題に焦点を当て、分子マーカーと精密医療が将来の個別化治療をどう切り拓くかについて議論を深めます。
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DCIS治療選択の最適化：有効性と過剰治療のバランス
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現在のDCIS治療の状況
女性が非浸潤性乳管癌（DCIS）と新たに診断された場合、複雑な治療選択に直面します。この分野の権威であるJack Cuzick医学博士は、最新の臨床試験結果に基づき、個々の患者に最適化された治療が必要であると強調しています。初期アプローチとして手術が行われることが多いものの、放射線療法や内分泌療法の必要性については、腫瘍の特性を慎重に考慮する必要があります。
Anton Titov医学博士はCuzick博士との議論で、個別化された意思決定の重要性を指摘しています。目標は、治療を必要とする患者には効果的な治療を提供し、進行が緩やかな患者には不必要な介入を避けることです。
過剰治療の問題点
DCIS治療における大きな課題は、広く見られる過剰治療です。Jack Cuzick医学博士は「我々が必要以上に多くのDCISを治療していることは疑いない」と明言しています。これは、医師が浸潤性乳癌に進行するDCISと非進行性のDCISを確実に見分けられないためです。
この診断的不確実性が治療不足への懸念を生み、積極的な介入を促します。その結果、多くの女性が放射線療法の潜在的な副作用に曝され、時には不必要な広範な手術を受けることになります。Cuzick博士が指摘する核心的な課題は、患者の安全性を損なわずに治療強度を安全に減らすことです。
分子マーカーの役割
分子検査は、より個別化されたDCIS治療への道筋を示す有望な手法です。Jack Cuzick医学博士によれば、現在、エストロゲン受容体（ER）とプロゲステロン受容体（PR）の状態のみが日常臨床で確立された指標として利用されています。これらのバイオマーカーは、タモキシフェンやアロマターゼ阻害剤などの内分泌療法の適応を判断する上で極めて重要です。
HER2腫瘍マーカーも将来の治療決定に関心が寄せられていますが、Cuzick博士はまだ日常的な検査を推奨していません。その他多くのマーカーが研究中であり、乳癌の病因に関する知見を提供し、どのDCIS病変が浸潤癌へ進行する可能性があるかの特定に役立っています。
放射線療法の再評価
放射線療法は、過剰治療を減らす即時の機会が最も大きい領域です。Jack Cuzick医学博士は、現在ほぼ全てのDCIS患者に手術後に放射線療法が行われていると指摘します。しかし、小さく悪性度の低い腫瘍に対して放射線療法が本当に必要かどうかは重大な疑問であると投げかけています。
これは非常に活発な研究領域です。多くの良好な経過のDCIS患者にとって、放射線療法のリスクと副作用は潜在的な利益を上回る可能性があります。より優れたリスク層別化に基づく選択的アプローチにより、多くの女性がこの集中的な治療を回避できる可能性があります。
精密医療の未来
DCISは、精密医療（P4 medicine）が大きな成功を収め得る疾患です。Anton Titov医学博士とCuzick博士の対話は、画一的なアプローチが時代遅れであることを示しています。DCISケアの未来は、個々の疾患の生物学的挙動を予測する高度な診断ツールの使用にあります。
Jack Cuzick医学博士は、精密医療が多くの患者を助けられると同意しています。検証されたゲノム検査やその他のバイオマーカーの開発が、進行性と非進行性のDCISを区別する鍵となり、最終的により保守的で個別化された治療戦略への劇的な転換をもたらすでしょう。
患者と腫瘍医の対話
DCISと診断された女性にとって、腫瘍医との十分な情報に基づいた対話が極めて重要です。Anton Titov医学博士は、全ての潜在的な分子検査とその治療への影響を検討する必要性を強調しています。患者は自身の腫瘍特性（ER/PR状態を含む）や、この情報が治療計画をどのように導くかについて積極的に質問すべきです。
主要な話題には、提案された治療の必要性と根拠、過剰治療の可能性が含まれます。患者は浸潤癌の予防と不必要な治療の副作用回避のバランスを理解する必要があります。Jack Cuzick医学博士の洞察は、これらの重要な対話の枠組みを提供し、DCISケアに対するより細やかでエビデンスに基づいたアプローチを提唱しています。
完全な議事録
Anton Titov医学博士: 時に女性が新たな乳癌診断を受けます。それはDCIS［非浸潤性乳管癌］である可能性があります。DCISにおいて最適な乳癌治療をどのように見つけるか？個々の乳癌患者にとって最適な治療決定をどのように行うか？最新の臨床試験結果に基づいて乳癌をどのように治療するか？乳癌患者は腫瘍医と何を議論すべきか？
DCISにおける治療決定を最適化するために、腫瘍に対してどのような分子検査が行える可能性があるか？
Jack Cuzick医学博士: 乳癌の分子マーカーのうち、臨床使用が十分確立されているものはほとんどないと言ってよいでしょう。唯一の例外はエストロゲン受容体とプロゲステロン受容体です。これらの受容体は内分泌療法を考慮するかどうかの判断に重要です。
それはタモキシフェンまたはアロマターゼ阻害剤（アナストロゾール、レトロゾール、またはエキセメスタン）のいずれかです。HER2腫瘍マーカーの使用は依然として非常に興味深いものです。HER2腫瘍マーカーの状態に基づいて重要な治療決定が行われるでしょう。
しかし、HER2マーカー検査を日常的に推奨できる段階にはないと考えます。乳癌には他にも多数の腫瘍マーカーがあります。これらはDCISの治療方法に関する洞察を与えるだけでなく、乳癌の病因に関する重要な情報を提供します。
一部のDCIS［非浸潤性乳管癌］は実際に浸潤性乳癌へと至る分子経路上にあります。他のDCIS腫瘍は浸潤癌にはならないでしょう。
現在、DCISの女性の大部分が過剰治療を受けています。乳癌DCISの過剰治療は、医師がDCIS患者の一部が浸潤性乳管癌へ進行する可能性を恐れるため、しばしば起こります。
しかし同時に、過剰な癌治療は人々を放射線療法の不必要な副作用に曝します。乳癌の過剰治療は時として不必要な広範な手術につながります。
全くその通りです！我々が必要以上に多くのDCISを治療していることは疑いありません。課題は、乳癌患者の安全性を危険にさらすことなく、治療を少しずつ減らしていくことです。
放射線療法は治療を減らす最大の機会がある領域だと考えます。なぜなら放射線療法はほぼ全ての乳癌患者に実施されているからです。小さく低悪性度の乳癌腫瘍に対して放射線療法が本当に必要かどうかは、非常に未解決の問題です。
乳癌におけるDCISは、P4 medicineが多くの成功を収められる癌の一つです。
Anton Titov医学博士: 精密医療は多くのDCIS患者を助けられます。
Jack Cuzick医学博士: もちろん、あなたの言うことは全く正しいです。