体外式膜型人工肺（ECMO）：心停止とショックに対する救命治療

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• ECMOとは？その仕組み
• ECMO治療の主な適応
• 迅速なECMO導入の利点
• 大規模ECMOプログラムの規模と成功
• ECMO患者の生存率と転帰
• 効率的なECMO治療におけるチームアプローチ
• 全文書き起こし

ECMOとは？その仕組み

体外式膜型人工肺（ECMO）は、一時的に心臓と肺の機能を代替する体外式生命補助装置の一種です。パスカル・ルプランス医師（医学博士）は、ECMO回路を比較的シンプルなシステムと説明しています。大腿静脈にカニューレを挿入し、脱酸素化された血液を静脈から吸引。遠心ポンプで酸素化装置を通した後、酸素化された血液を大腿動脈に戻します。この過程で完全な循環補助と呼吸機能を同時に提供し、重症患者に対する体外式心肺補助装置として機能します。

ECMO治療の主な適応

ECMOの主な適応は、広範な心筋梗塞に起因する重度の心原性ショックです。パスカル・ルプランス医師（医学博士）は、ECMOがこれらの症例において重要な循環補助手段であると述べています。ECMOは静脈-静脈（V-V）補助構成も可能で、静脈間カニューレ挿入により純粋な呼吸補助を提供。重度の急性呼吸窮迫症候群（ARDS）やその他の低酸素血症を来す病態の患者に適用されます。この汎用性により、ECMOは様々な重篤な心肺機能不全に対する必須の治療手段となっています。

迅速なECMO導入の利点

ECMOの重要な利点は、導入の速さと場所の柔軟性です。パスカル・ルプランス医師（医学博士）は、ECMOがICUのベッドサイドで迅速に導入可能であり、重篤で不安定な患者を手術室やカテーテル室に移動させる必要がないと強調しています。極めて緊急の場合には、心肺蘇生（CPR）施行中にも実施可能で、循環を確立し患者を救命するまで10～15分しかかからない場合もあります。この迅速な対応能力により、ECMOは死の寸前の患者に対する極めて有効な治療法となっています。

大規模ECMOプログラムの規模と成功

パリのピティエ・サルペトリエール病院におけるECMOプログラムは、パスカル・ルプランス医師（医学博士）とそのチームにより2002年頃に開始され、飛躍的に拡大しました。ルプランス医師は、初年度にわずか5～6台しか導入しなかったと振り返ります。他院でのECMO導入能力が認知されるにつれ、紹介症例数は急増。現在では年間500例ものECMO導入を実施しています。このうち約350例が循環補助目的、150例が呼吸補助目的であり、同プログラムの巨大な規模と地域医療システムにおける重要性を示しています。

ECMO患者の生存率と転帰

ECMOの生存率は基礎疾患によって大きく異なりますが、本治療はしばしば絶望的な状況に希望をもたらします。パスカル・ルプランス医師（医学博士）は具体的なデータを示しています：長時間CPR施行患者の生存率は約10%であるのに対し、心筋炎などの患者では70%を超えます。同センターにおける全ECMO患者の平均生存率は約50～55%です。ルプランス医師は、心原性ショック患者の95%は本治療がなければ死亡していたと推定され、これは大きな成功であると強調します。ECMOがなければ死亡はほぼ確実です。

効率的なECMO治療におけるチームアプローチ

高頻度ECMOプログラムの成功は、献身的かつ効率的なチームアプローチにかかっています。パスカル・ルプランス医師（医学博士）は、追加人員を雇用せずに運営されている点に大きな誇りを示しています。心臓外科チームのオンコール体制（研修医、フェロー、上級外科医の構成）が全てのECMO緊急症例に対応。要請があればフェローが他院へ赴いてECMOを導入し、患者を搬送して戻ります。15年以上にわたり効果的に機能するこのシステムは、チームの結束と慎重な運営計画により、救命ECMOプログラムが費用効果的かつ持続可能であることを実証しています。

全文書き起こし

アントン・ティトフ医師（医学博士）： ご専門の一つである体外式生命補助装置、すなわち体外式膜型人工肺（ECMO）についてお聞きします。ECMO治療の適応は何ですか？患者はECMO治療が必要となった場合、何を期待すべきでしょうか？

パスカル・ルプランス医師（医学博士）： ECMOをご存じない患者さんのために説明しますと、これは体外循環装置です。大腿静脈にカニューレを挿入し、患者さんの血液をカニューレを通して遠心ポンプへ送ります。ポンプから送られた血液は酸素化装置を通り、大腿静脈由来の低酸素化血液が酸素化された後、大腿動脈へ注入されます。

これは非常にシンプルな概念であり、血液酸素化回路です。ECMOの興味深い点は、患者さんに非常に迅速に適用できることです。心原性ショックを来した患者さんが主な適応となります。心筋梗塞によるショックがECMOの主適応です。これは循環補助を目的とします。

ECMOは肺の呼吸補助にも使用可能です。静脈と静脈の間に2本のカニューレを挿入する構成で、これは循環補助ではなく純粋な呼吸補助となります。

ECMOのもう一つの利点は、患者さんのベッドサイドで実施可能な点です。患者をICUや手術室、心臓カテーテル室に移動させる必要がありません。ICU内でそのまま処置できます。

極めて稀な状況下では路上や患者宅での導入も理論上可能ですが、頻回の実施は推奨しません。医師が心肺蘇生（CPR）を行っている最中に、10～15分という速さでECMOを導入し救命できる場合があります。これは極めて効率的です。

心原性ショック患者に対して完全な循環補助を提供できます。再度申し上げますが、静脈-動脈間ECMOは循環補助と呼吸機能の双方を同時に支持します。これがECMOの優れた点です。

ECMOは比較的安価です（もちろん「安価」は相対的概念ですが）。総費用は約5,000ユーロで、患者さんにとっては高額ですが、重症患者の集中治療費全体から見れば高効率であり、費用対効果に優れています。

当院（ピティエ・サルペトリエール病院）では2002年または2003年にECMOプログラムを開始しました。初年度の導入症例はわずか5～6例でした（当時は私が全例を導入していたので覚えています）。しかし結果は興味深く、他院でのECMO導入能力が認知されるにつれ、他医療センターからの連絡が増加しました。

心筋梗塞や重度の心原性ショックでCPR中の患者さんについて「ECMO導入に来てほしい」との要請が、当院の心臓病研究所内のカテーテル室からも含めて寄せられるようになり、症例数は年間を通じて増加。現在では年間500例のECMOを導入する大規模プログラムに成長しました。

この500例のうち、約350例が主に循環補助目的、150例が呼吸補助目的です。ECMOの有用性はトリアージ手段としても発揮されます。

心筋梗塞による心原性ショックで数分～数時間以内に死亡が避けられない重篤患者に対し、ECMOを導入して経過を見ます。約40%の患者は残念ながら死亡しますが、適応選択を改善すれば死亡率は低下可能です。可能な限り多くの患者に生存の機会を与えるため、死亡率はある程度高くなります。

例えば1時間以上CPR継続中の患者にも生存の機会を与えます。長時間の心肺蘇生後患者の生存可能性は非常に低いことは承知していますが、それでも一部の患者は生存します。これは極めて意義深いことです。

公衆衛生学的見地では効率的とは言えなくとも、個々の患者にとっては死を免れる可能性のある極めて効率的な治療法です。

当院のECMO運営体制についても誇りとするところです。これはチームの貢献によるもので、追加人員なしでプログラムを運営しています。心臓外科チームの外科医の善意により成り立っており、夜間は研修医、フェロー、上級心臓外科医の3名体制でオンコールに対応します。

ECMO要請があれば、フェローが他院へ赴いて導入し、搬送チームと共に患者を当院へ連れ帰り、ECMO管理を継続します。これにより追加人件費が不要であり、過去15年間にわたり病院の追加コストなしで運営されています。多くの他院では追加医師のオンコール配置を求められますが、当院では医師増員より看護師雇用に経費を充てるべきだと考えます。

夜間緊急時にはフェローがECMO導入に出動し、上級外科医が研修医のみと手術を行うこともありますが、この体制は極めて円滑に機能しています。

救命する患者総数が重要です。CPR患者の生存率は10%程度ですが、心筋炎では70%超、全体の平均生存率は50～55%です。ECMOがなければ心原性ショック患者の95%は死亡していたと確信しており、これは非常に良好な成績です。

これは非常に強調すべき重要な点です。代替手段としては、ECMO（体外式膜型人工肺）がなければ患者は確実に死亡します。これは即時の救命処置です。もちろん、長期的な転帰は不確実です。しかし、代替手段ではこれらの患者の死亡はほぼ確実です。その通りです。