心臓構造インターベンションの世界的権威であるFrancesco Maisano医学博士は、CT、MRI、心エコーといった高度な心臓イメージング技術が、複雑な弁治療の計画策定において不可欠であると述べています。博士は、単一モダリティによるアプローチから、大動脈弁狭窄症・僧帽弁閉鎖不全症・三尖弁疾患に対する個別化治療計画の立案、シミュレーション、さらには患者予後の改善を実現する、洗練された多モダリティ診断戦略への転換について詳しく解説しています。
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心臓弁膜症治療計画のための高度心臓イメージング
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マルチモダリティイメージングの革新
Francesco Maisano医学博士は、診断イメージングの革新が心臓病用新規医療機器の開発と並行して進展してきたと指摘する。同氏はAnton Titov医学博士に対し、現代の心臓治療は統合されたマルチモダリティイメージングアプローチに依存していると説明。この戦略は、複雑な心臓弁や冠動脈治療の計画だけでなく、開心術や経皮的カテーテル治療の手技そのものをガイドするためにも不可欠である。
主に心エコー図と血管造影に依存してきた従来の診断経路は、今や置き換えられつつある。現在では、正確な治療適応を判断し最適な戦略を策定するために、患者はしばしば2つまたは3つの異なるイメージングモダリティを受ける。この包括的アプローチにより、医師は血管内治療に適した医療機器を選択し、最も複雑な開心術さえも入念に計画できる。
標準的診療としての心臓CT
心臓コンピュータ断層撮影（CT）は、構造的心臓インターベンションの計画において標準的診療となった。Francesco Maisano医学博士は、自身の診療では処置予定の全患者に心臓CTスキャンを実施していると述べる。同氏はこれを「ワンストップショップ」と表現し、詳細な冠動脈解剖、アクセス部位、石灰化の程度など、豊富な重要情報を提供すると説明する。
主要目的に加え、心臓CTは腫瘍など医学的対応を要する予期せぬ所見を頻繁に明らかにする。これにより、この検査は構造的心臓病インターベンション適応患者全員にとって必須のステップとなっている。CTスキャンのデータは、大動脈弁狭窄症の重症度判定や、外科的大動脈弁置換術と経カテーテル的大動脈弁植入術（TAVI）の選択など、重要な臨床判断に不可欠である。
診断の基盤としての心エコー図
高度イメージングの台頭にもかかわらず、ドプラ心エコー図は初期心臓病診断とスクリーニングの基盤であり続けている。Francesco Maisano医学博士は、その簡便さ、広範な利用可能性、ベッドサイドでの実施可能性から、その重要性を強調する。心エコー図は最初の診断ステップとして、心臓弁と心室に関する必須の機能的・解剖学的データを提供する。
この技術は進化を続け、3Dイメージングと予測アルゴリズムの統合により年々高度化している。特定の処置では、心エコー図が全ての必要なデータを提供する。経食道心エコー図（TEE）は特に僧帽弁インターベンション中の術中ガイドとして極めて重要であり、成功に不可欠なリアルタイムイメージングを提供する。
心臓MRIの新たな役割
心臓磁気共鳴画像法（MRI）は循環器学において、強力な機能的診断検査として台頭しつつある。Francesco Maisano医学博士はAnton Titov医学博士に対し、心臓MRIは特に治療タイミングの特定と適応の明確化において価値が高く、複雑な心不全患者において顕著であると説明する。心腔内血流と流体力学を評価する能力は、心臓病態生理の理解における新たなフロンティアを代表する。
この血流力学データの臨床応用はまだ発展途上であるが、Francesco Maisano医学博士はこれが将来の心臓治療計画における基本情報となることを確信している。心臓MRIは、低流量・低圧較差大動脈弁狭窄症や機能的僧帽弁・三尖弁逆流など、基本解剖を超えたより高度な機能的データが必要とされる複雑病態を呈する患者において重要性を増している。
手技特異的イメージング経路
あらゆる心臓病態は、特定の臨床疑問に答えるために設計されたテーラーメイドのマルチモダリティイメージングパッケージを必要とする。Francesco Maisano医学博士はこれを、僧帽弁と三尖弁処置を比較することで説明する。両者とも房室弁であるが、そのイメージングプロトコルは大きく異なる。三尖弁のCTスキャンでは右心腔の造影剤捕捉のために異なる取得タイミングを使用する。
術中ガイドの選択も様々である。経食道心エコー図は僧帽弁処置に最適であるが、三尖弁評価での有用性は限定的であり、医師は心腔内エコー図などの代替法を探求している。診断経路は単純な大動脈弁狭窄症ではより簡便で、しばしば心エコー図とCTのみを要する。対照的に、心不全手術や複雑弁膜症インターベンションの計画では、十分な機能的データを収集するためにより広範な診断検査が必要となる。
シミュレーションと予測の未来
心臓診断イメージングの分野は予測的シミュレーションに向かって進んでおり、計画段階を手術自体と同様に重要にしている。Francesco Maisano医学博士は、医師が現在シミュレーターを使用して複雑な処置をリハーサルし、患者が手術室に入る前にインプラントが心臓生理に与える影響を予測している方法を説明する。
この技術は、冠動脈形成術後の血流力学、TAVI後の石灰分布、または弁周囲漏や心ブロックなどの合併症リスクなどの転帰を予測できる。Maisano博士はAnton Titov医学博士に対し、有限要素モデルやその他の先進技術の応用が心臓治療における即興性を減少させていると語る。この専門職はますます入念な計画、標準化、そして最終的には個々の患者に理想的な治療ソリューションを選択することによる真に個別化された医療の提供に焦点を当てている。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 心臓弁および冠動脈治療処置は非常に複雑である。開心術と経皮的カテーテル処置が時に併用される。心臓病患者それぞれに対して、正しい治療法を選択し調整しなければならない。今日、心臓弁治療を計画するためにどのような診断イメージング検査が使用されているか？
Francesco Maisano医学博士: まず、診断イメージングは新しい心臓病治療の進化において、新技術や新デバイスの開発と同様に重要である。診断イメージングと治療革新は並行して進展してきた。一方で、我々は植入可能デバイスにおいて革新を起こしてきた。他方で、診断イメージングにおいても革新を起こし、それを活用してきた。
診断イメージングは心臓病治療の計画のみならず、治療処置の実施においても不可欠である。血管内構造インターベンションは診断イメージングによってガイドされる。
計画に関して、我々は現在の構造的インターベンションでは術前診断イメージングを大量に使用することを学んだ。具体的には、多くのCTスキャンを使用する。心臓CTは標準的診療となりつつある。私の診療では、心臓CTは心臓血管内処置のみならず、開心外科処置においても標準である。
私が治療する全ての患者で、多くの理由から心臓のCTスキャンを所持したい。第一に、冠動脈アクセス、冠動脈解剖、冠動脈石灰化など、あらゆる情報についてワンストップショップである。第二に、心臓CTスキャンは相当数の患者で予期せぬ所見を示す。不幸にも、時に腫瘍やその他の医学的対応を要する問題を発見する。
一般的に、心臓CTスキャンは構造的心臓病インターベンション適応患者それぞれにとって必要なステップとなりつつある。しかし明らかに、我々の意思決定の基盤はドプラ心エコー図である。この診断検査は今日も残っている。心エコー図は心臓病診断とスクリーニングの第一歩である。
心エコー図は実施が非常に簡便である。広く利用可能で、ベッドサイドで実施できる。年々ますます高度化している。3D技術やあらゆる種類の予測アルゴリズムがある。
心臓MRIも興味深い診断検査として台頭しつつある。これは機能的診断検査である。治療の適切なタイミングの特定や治療適応の明確化にも使用できる。
一般的に、我々は主に心エコー図と血管造影によって駆動されてきた古典的心臓病診断経路からの移行を見ている。より統合されたマルチモダリティ診断イメージングアプローチに向かって移動している。患者は治療適応を設定するために2つまたは3つの異なる診断イメージングモダリティを受ける。
我々は心臓血管内処置の場合に正しい医療機器を選択する戦略を策定する。開心術の場合でも、マルチモダリティ診断イメージングを使用して処置を計画し準備する。
場合によっては、計画されたインターベンションのシミュレーターさえ所有する。インプラントが心臓に与える影響をシミュレートしている。複雑な心臓処置の前に自己訓練さえできるシミュレーターを持つこともある。
心臓診断イメージングは信じられない分野である。心臓手術自体と同様に重要になりつつある。なぜなら今日の診断イメージングを通じて、これらの心臓治療処置で何が起こるかを実際に予測できるからである。
次のステップは、有限要素モデルやその他の技術を応用して、インプラントが心臓生理と構造に与える影響を予測することになる。今日、冠動脈形成術が冠動脈の血流力学に与える影響を予測できると想像してほしい。または一病変に対する冠動脈バイパス移植術で何が起こるかを予測できる。
TAVIを植入した後に石灰がどのように分布するかを予測できる。房室ブロックや弁周囲漏が生じるかどうかを予測できる。これらは現在の診断イメージング技術で全てシミュレート可能である。
これらはますます利用可能になりつつある。これは我々の専門職が即興性についてますます少なくなり、計画、標準化、個々の患者への理想的な治療ソリューションの選択についてますます多くなることを意味する。これは個別化医療、これらの構造的心臓治療インターベンション全てに対する真に個別化された医療である。
Anton Titov医学博士: それは非常に重要です！明らかに、心臓のCT検査も心エコー検査、経胸壁心エコー検査対経食道心エコー検査に続いて行われます。これは心臓治療手順の計画に役立ちます。僧帽弁または大動脈弁インターベンションを受ける患者と、心不全手術または他の処置を受ける患者とでは、診断検査に何か特定の違いがありますか？異なる患者グループに対して使用する特定の手順計画パスはありますか？
Francesco Maisano医学博士: 各疾患には異なる多モダリティ診断画像パッケージがあります。それは答えなければならない質問に依存します。僧帽弁または三尖弁手術を受ける患者を例に挙げましょう。これらの弁は非常に似ています。どちらも房室弁です。
しかし、まず第一に、僧帽弁のCT検査は三尖弁のCT検査とは異なるプロトコルで行われることを想像してください。画像取得のタイミングが異なります。なぜなら、右心腔の造影剤を捉える必要があるからです。心臓の右側、三尖弁のCT検査を行う場合、右心カテーテル検査で右心機能を測定する必要が実際にあります。
右心カテーテル検査は僧帽弁インターベンションでは非常に稀にしか実施されません。例えば、手技中のガイダンスは経食道心エコー検査で行われます。それは私の仕事には完璧です。三尖弁評価にはそれほど適していません。まだ使用していますが、代替手段を探しています。
この特定の応用において経食道心エコー検査から得られる画像の品質のために、例えば心腔内エコー検査を探求しています。それはまた、私たちが計画する心臓治療手順に非常に依存します。
心エコー検査データに完全に基づく処置もあります。他の心疾患治療処置では、蛍光透視法により依存します。場合によっては融合画像も使用します。心臓インターベンション前の診断段階では、私たちが投げかける質問に非常に依存します。
大動脈弁狭窄症の患者が大動脈弁置換術またはTAVIを受けるとしましょう。この患者の状況には通常、2つの主要な質問があります。第一の質問はこれです：大動脈弁狭窄症は重症か、はいまたはいいえ？第二の質問は、私は何をすべきか？手術を行うべきか、TAVIを行うべきか？
これらは心エコー検査と心臓CT検査によって答えられる2つの質問です。これら2つの大きな質問への迅速な答えにより、大動脈弁狭窄症患者の治療方法を決定するために必要な問題の99%に答えることができます。その後、通常はCT検査やその他多くの検査で冠動脈を確認できます。結局のところ、それほど多くの診断画像ステップは必要ありません。
構造的心外科的インターベンションを必要とする心不全患者について話す場合、状況は非常に異なります。これらは三尖弁逆流、僧帽弁逆流、低流量または低グラジエントの大動脈弁狭窄症を有する患者です。これらの場合、診断経路は少しより複雑です。
より多くの診断検査とより多くの機能的データが必要です。この分野では、心臓MRIはまだ十分に確立されていませんが、その重要性は高まっています。心臓MRIで何をすべきかを学び始めていると思います。心臓MRIは今日、心腔内血流と流体力学にも焦点を当てており、これは新興分野です。
私たちはこの情報を見ますが、そのデータをどう扱うかわかりません。血流、血液が心腔内でどのように移動するか、病理がこれらの血流力学にどのように影響するかを見ますが、まだそれらをどのように使用するかはわかりません。これが、心臓治療手順を計画するために達成したい基本的な情報の一つになるだろうと確信しています。