8件の臨床試験を統合的に検討した結果、術中に温熱化学療法（HIPEC：腹腔内温熱化学療法）を追加することは、癌種によって効果が異なることが明らかとなった。進行卵巣癌患者では、手術と化学療法にHIPECを併用することで、生存率の向上が期待される。一方、大腸癌においては、HIPECは手術と化学療法単独と比べて生存率を改善せず、むしろ合併症リスクを高める可能性がある。胃癌に関しては、HIPECの有益性について結論を導くには、現時点ではエビデンスが不十分である。
More from Diagnostic Detectives Network
腹部癌に対する術中温熱化学療法：患者が知っておくべきこと
目次
背景：腹膜転移の理解
腹膜転移とは、がんが腹腔内壁（腹膜）に広がった状態を指します。大腸癌、卵巣癌、胃癌の患者の8～50%に生じる一般的ながんの進行形態です。残念ながら、腹膜転移は肝臓や肺など他臓器への転移と比べて、予後が悪い傾向にあります。
腹膜転移の従来の治療法は限られており、中央生存期間は6～24ヶ月程度でした。標準的なアプローチは、全身化学療法（薬剤を全身に循環させる方法）単独、または目に見えるがん病巣を完全に切除する腫瘍減量手術（cytoreductive surgery: CRS）との併用です。
より積極的な治療法として、腫瘍減量手術＋術中温熱腹腔内化学療法（CRS + HIPEC）があります。これは、目に見えるがんを外科的に切除した後、温めた抗がん剤を直接腹腔内に循環させる方法です。温熱（通常42°C/107.6°F）は、残存する微小ながん細胞に対する化学療法の効果を高める可能性があります。
この治療法には10～15%の重篤な合併症リスクがあり、患者1人あたり2万～8万ドルの費用がかかります。こうした重大なリスクと費用を考慮すると、HIPECが患者に明確な利益をもたらすかどうかを判断することが極めて重要です。
研究方法
研究者らは、2022年4月14日までに発表されたすべての無作為化比較試験（医学研究のゴールドスタンダード）の系統的レビューを行いました。MEDLINE、EMBASE、Cochrane Libraryを含む複数の医学データベースを検索し、関連するすべての研究を特定しました。
分析には、7研究955名の参加者を含む8件の無作為化試験が含まれました（1試験はデータ報告方法のため数値解析から除外されました）。研究では以下の治療アプローチを比較しています：
- CRS + HIPEC + 全身化学療法 対 CRS + 全身化学療法
- CRS + HIPEC + 全身化学療法 対 全身化学療法単独
研究者らは厳密な科学基準（ROB 2.0ツール）を用いて研究の質を評価し、GRADE手法でエビデンスの確実性を判定しました。生存期間、重篤な有害事象、生活の質（QOL）、無増悪生存期間に関するデータを解析しました。
卵巣癌（3試験）を除くほとんどの比較では試験が1件のみであり、一部のがん種では複数の研究結果を統合する能力が限られていました。
胃癌の結果
胃癌の腹膜転移に関するエビデンスは、依然として不確実性が高い状態です。68名の参加者からなる1試験が解析可能なデータを提供し、105名の参加者からなる別の試験は数値解析に含まれませんでしたが、治療群間で生存期間に差はないと報告されました。
CRS + HIPEC + 全身化学療法 対 CRS + 全身化学療法では、エビデンスの確実性は非常に低いと判定されました。推定効果はハザード比0.38（95% CI 0.21-0.70）で、HIPECによる死亡率減少の可能性が示唆されますが、不確実性が高いため信頼できる結論は得られません。
同様に、重篤な有害事象のリスク比は1.25（95% CI 0.37-4.26）で、HIPECによる合併症増加の可能性が示唆されますが、これも非常に低い確実性のエビデンスです。
CRS + HIPEC + 全身化学療法 対 全身化学療法単独では、17名の参加者からなる小規模試験1件のみが利用可能でした。HIPECが死亡率を減少させる可能性（ハザード比0.40, 95% CI 0.30-0.52）が示唆されましたが、サンプルサイズが非常に小さいため不確実性が高くなっています。
卵巣癌の結果
初期化学療法後に待機的腫瘍減量手術が必要なIII期以上の上皮性卵巣癌患者では、エビデンスはHIPECの検討を強く支持します。
500名の参加者からなる3試験のデータを統合した結果、CRS + HIPEC + 全身化学療法はCRS + 全身化学療法単独と比べて全死亡を減少させる可能性が高いことがわかりました。ハザード比は0.73（95% CI 0.57-0.93）で、32～70ヶ月の追跡期間中、HIPEC群の死亡率は46.3%、手術＋化学療法単独群は57.4%でした。
生活の質については、71名の参加者からなる1試験で群間差はほとんど認められませんでした（0-100スケールで平均差4.85, 95% CI -7.74-17.44）。
重篤な有害事象については：
- 重篤な有害事象を経験した人の割合に有意差は認められませんでした（HIPEC群26.7% 対 非HIPEC群25.2%；リスク比1.06, 95% CI 0.73-1.54）
- しかし参加者1人あたりの重篤な有害事象数はHIPEC群で高くなりました（100人あたり41.4事象 対 32.6事象；率比1.27, 95% CI 1.09-1.49）
無増悪生存期間もハザード比0.73（95% CI 0.60-0.89）でHIPEC群が優れており、がんの悪化までの期間が延長したことを意味します。
大腸癌の結果
大腸癌の腹膜転移では、HIPECをどの治療と比較するかによって結果が異なる複雑な状況です。
CRS + HIPEC + 全身化学療法 対 CRS + 全身化学療法（HIPECなし）を比較した265名の参加者からなる大規模試験では：
- 全死亡に差は認められませんでした（ハザード比1.00, 95% CI 0.63-1.58；64ヶ月間で両群とも死亡率60.6%）
- HIPECで重篤な有害事象が増加しました（25.6% 対 15.2%；リスク比1.69, 95% CI 1.03-2.77）
- 無増悪生存期間に差は認められませんでした（ハザード比0.91, 95% CI 0.72-1.16）
一方、CRS + HIPEC + 全身化学療法 対 全身化学療法単独を比較した105名の参加者からなる試験では：
- HIPECによる死亡率減少の可能性が認められました（ハザード比0.55, 95% CI 0.32-0.95；22ヶ月間でHIPEC群死亡率40.8% 対 化学療法単独群60.8%）
結果の解釈
これらの知見は、がんの種類に応じて異なる治療推奨を示唆しています。待機的腫瘍減量手術を受ける進行卵巣癌患者では、複数の試験で実証された生存利益に基づき、CRS + HIPEC + 全身化学療法が標準治療として検討されるべきです。
大腸癌では、CRS + 全身化学療法にHIPECを追加しても生存率は改善せず、合併症リスクが増加します。しかし、CRS + HIPEC + 全身化学療法の併用は全身化学療法単独より優れているようです。これは手術の重要性を示唆しますが、大多数の大腸癌患者においてHIPEC追加の価値は疑問です。
胃癌では、エビデンスが不確実なため強力な推奨はできません。限られた矛盾するデータから、患者は追加データが収集できる臨床試験の枠組みでのみHIPECを検討すべきです。
研究者らは、主要な大腸癌研究であるPRODIGE-7試験に関する論争に触れ、専門家からの批判があるにもかかわらず、その知見が診療を導くべき理由を説明しました。適切な方法論を用いた高品質な試験であることを強調しました。
研究の限界
このレビューには、患者が理解すべきいくつかの重要な限界があります。卵巣癌を除くほとんどの比較ではがん種あたり1試験のみであり、結論の強度が限定されます。胃癌のエビデンスは特に乏しく不確実でした。
さらに、研究では異なる抗がん剤とHIPECプロトコルが使用されました：
- マイトマイシンC
- オキサリプラチン＋5-フルオロウラシル
- シスプラチン
このばらつきにより、特定の薬剤やプロトコルが他より効果的かどうかの判断が困難です。データ不足のため、計画されていたサブグループ解析は実施できませんでした。
生活の質データは卵巣癌のみで利用可能であり、治療選択と潜在的な副作用を検討する患者にとって重要な考慮事項です。
患者への推奨事項
この包括的レビューに基づき、患者は以下の推奨事項を考慮すべきです：
- 卵巣癌腹膜転移の場合：待機的腫瘍減量手術を必要とする進行疾患では生存利益をもたらす可能性があるため、医療チームとCRS + HIPEC + 全身化学療法について相談してください
- 大腸癌腹膜転移の場合：CRS + 全身化学療法が標準治療です。HIPECは特定の患者層または治療プロトコルに焦点を当てた研究設定でのみ検討すべきです
- 胃癌腹膜転移の場合：エビデンスが不確実なため、より多くのデータが収集できる臨床試験以外でのHIPECは推奨できません
- 全ての患者：HIPECによる潜在的利益と重篤な有害事象増加リスクの両方について議論してください。専門施設では合併症率が有意に低いため、これらの複雑な処置に経験のある高頻度実施施設での治療を検討してください
- 治療選択において、個々の状況、価値観、選好を考慮した腫瘍チームとの共有意思決定に参加してください
出典情報
原題： Cytoreductive surgery plus hyperthermic intraoperative peritoneal chemotherapy for people with peritoneal metastases from colorectal, ovarian or gastric origin: A systematic review of randomized controlled trials
著者： Kurinchi Gurusamy, Jeffrey Leung, Claire Vale, Danielle Roberts, Audrey Linden, Xiao Wei Tan, Priyal Taribagil, Sonam Patel, Elena Pizzo, Brian Davidson, Mark Saunders, Omer Aziz, Sarah T. O'Dwyer
掲載誌： World Journal of Surgery, 2024;48:1385–1403
DOI： 10.1002/wjs.12186
この患者向け記事は、National Institute for Health and Care Research（英国）およびUnited Kingdom Research and Innovation Medical Research Councilの資金提供を受けた査読付き研究に基づいています。